掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究

　　挠骨远端不稳定性骨折多见于骨质疏松的老年患者或因高能量损伤的年轻患者。其中背侧移位的不稳定性骨折更为常见。自2006年8月至2010年10月分别采用掌侧和背侧钢板内固定治疗47例背侧移位挠骨远端骨折患者。现通过回顾性比较分析，探讨2种不同手术人路内固定方法对背侧不稳定性挠骨远端骨折的疗效。
　　1.资料与方法
　　1.1临床资料与分组方法
　　本组47例，男21例，女26例;年龄3973岁;均为闭合性骨折，所有患者分为2组，采用掌侧人路掌侧钢板内固定(A组)治疗32例，锁定钢板27例，普通"T”形钢板5例，其中4例联合应用背侧克氏针内固定;采用背侧钢板内固定(B组)15例，其中锁定钢板7例，普通“T”形钢板治疗8例。两组患者年龄、性别、骨折类型等比较见表1，具有可比性。
　　1.2诊断、人选及排除标准
　　1.2.1诊断标准①病史:有明确手掌撑地外伤史。②症状及体征:手腕部餐叉或枪刺样畸形，肿胀压痛明显，可及骨擦感。③辅助检查:X线检查可明确诊断。
　　1.2.2人选标准①X线片示挠骨远端背侧皮质骨骨折粉碎，关节面移位大于2mm,掌倾角向背侧倾斜超过250,挠骨远端短缩大于5mm，复位后骨折不稳定，易发生背侧再移位1。②年龄35--80岁、③行切开复位钢板内固定手术治疗者。
　　1.2.3排除标准①患者年龄大于80岁或小于35岁②未行切开复位钢板内固定手术治疗者。
　　1.3治疗方法采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，卜臂根部上充气止血带。
　　1.3.1掌侧钢板内固定组(A组，32例)挠骨远端掌侧人路，沿挠侧腕屈肌键和挠动脉间做长约6cm纵切口，逐层切开皮肤、皮下和筋膜层保护挠动脉并将其牵向挠侧，将挠侧腕屈肌及正中神经牵向尺侧，骨膜下剥离，显露骨折端，清除断端血肿、软组织。复位后C形臂X线透视确认掌倾角、尺偏角、关节面平整度及挠骨长度。细克氏针临时固定，掌侧"T”形钢板或锁定板固定。骨缺损处行人工骨或自体骼骨植骨;关节面及背侧移位骨块难以维持复位者，辅助背侧小切U复位并予克氏针1}2枚固定，针尾尽量留于皮外早期拔除。再次透视钢板位置及螺钉长度合适，拔除临时固定细克氏针，修复旋前力一肌，逐层缝合。
　　1.3.2背侧钢板内固定组(B组，15例)前臂旋前位，沿挠骨纵轴方向，自腕背侧开始向近端切开约6cm，切开皮下组织、筋膜，从挠侧腕短伸肌和拇长伸肌间进人，骨膜下剥离，显露骨折端，清除血肿。复位后C形臂X线透视确认掌倾角、尺偏角、关节面平整度及挠骨长度。细克氏针临时固定，背侧“T”形钢板或锁定钢板固定。背侧放置钢板通常需适度塑形，以使钢板更敷贴。·肾缺损处行人工骨或自体骸骨植骨。再次透视钢板位置及螺钉长度合适，拔除临时固定细克氏针，逐层缝合。
　　术后常规予背侧石膏托功能位固定2周，2周后拆除石膏腕关节逐步功能锻炼。肩、肘、指间及掌指关节术后即进行功能活动。
　　1.4观测指标与方法分别于手术后I周内及术后第x,8,12周，术后半年和1年分别摄腕关节X线片，测量患者掌倾角、尺偏角和挠骨高度，统计术后并发症情况并评估腕关节功能。
　　1.5疗效评价方法X线评价按Lidstromr评分标准分别从掌倾角、尺偏角、侥骨茎突高度及关节面平整度等方面进行评价关节功能按Dienst等3腕关节功能评价标准进行评价:优.外形正常，功能完全恢复，无疼痛;良，外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛;可，外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛;差，外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。分别从以下几方面进行比较评价:①同组术后1周内和术后半年X线评分;②术后1周内2组X线评分;③术后半年2组功能评分;④术后2组并发症情况。
　　1.6统计学处理采用SPSS11.0统计软件进行分析，定量资料组间比较采用单因素方差分析(One-WavANOV川定性资料组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验(Mann-WhitneyU法)，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　所有患者获随访，时间6一18个月，平均13.5个月。
　　2.1X线评价A,B两组术前与术后1周比较，掌倾角、尺偏角及挠H茎突高度均明显改善，差异有统计学意义。A}B两组组内及组间术后1周与术后半年比较，掌倾角、尺偏角及挠骨茎突高度均无明显丢失，差异无统计学意义(详见表2)。
　　2.2腕关节功能评价A组优17例，良I1例，可3例，差1例;B组优8例，良4例，可2例，差1例。
　　两组比较差异无统计学意义(Z=-0.362,P=0.717),掌侧钢板内固定和背侧钢板内固定比较疗效无明显差异。
　　2.3术后并发症A组正中神经牵拉伤1例，切U感染1例，肌健粘连2例;B组切口红肿感染1例，肌健粘连1例，拇长伸肌键刺激3例、、一切口感染予加强伤口换药，静滴抗生素后红肿均消退，切口愈合肌腿粘连、刺激均于内固定取出时行肌腿粘连松解A,B两组间并发症发生率比较，差异有统计学意义=4.150,P=0.042),掌侧钢板固定并发症少于背侧钢板固定。
　　3讨论
　　多数挠骨远端骨折可以通过手法复位、石膏外固定治疗“，邻分严重骨质疏松及高能量损伤的挠骨远端不稳定性肾折患者，因骨折背侧移位明显、背侧黔块粉碎、手法复位困难、复位后难以维持，故多需进一步手术内固定治疗5、本研究显示单纯采用掌侧人路钢板内固定治疗背侧不稳定性挠骨远端骨折，其掌倾角、尺偏角、挠骨长度等均可以得到改善或恢复。侥骨远端骨折因多数伴有骨质疏松且骨折为粉碎性，因此术中应充分植骨，使用掌侧锁定板其远端3}4枚锁定螺钉可形成稳定的“内支架”结构。掌侧钢板较敷贴而无须折弯，且旋前方肌可覆盖于掌侧钢板之上，故术后P)L腿刺激、磨损等情况发生少刘一于背侧骨块粉碎严重、复位困难的患者，辅助背侧小切口复位克氏针固定，同样可以达到良好的复位效果，又可以避免因背侧钢板向刺激磨损拇长伸肌腿的情况发生背侧人路钢板放置不易敷贴，常需预弯，而顶弯后锁定钢板因螺纹变形使螺钉置人困难背侧钢板放置于伸肌键下方，钢板与肌键之间软组织较少，因此肌健容易发生刺激、磨损，甚至断裂关于挠骨远端骨折的治疗指南认为即使骨折牢固固定后的患者也无须早期腕关节功能锻炼7〕因此，本组术后常规行石膏托腕关节制动2周，肩、肘、指间关节不固定，术后功能活动不受影响。而通过术后短期腕关节石膏固定制动则可以有效地防止挠骨远端不稳定骨折术后早期H'折再移位的发生。
　　综上所述，对于背侧移位的挠骨远端不稳定骨折，采用掌侧人路掌侧钢板内固定同样可以达到良好的复位效果，而肌健损害等并发症较背侧钢板固定更少。
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