膝上外侧动脉穿支髂胫束皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩

　　胭窝部损伤如外伤、热压伤、烧伤等在临床卜越来越常见，严重者导致胭窝皮肤坏死损伤，导致胭窝部皮肤瘫痕挛缩，严重影响膝关节的正常屈仲功能。
　　自2009年1月至2011年12月，应用膝上外侧动脉穿支骼胫束皮瓣1一2〕修复胭窝部瘫痕挛缩11例，取得满意的效果，报告如下。
　　1临床资料
　　本组11例，男7例，女4例;年龄2458岁，平均33岁。病程3个月一1年，平均6.5个月。右膝关节8例，左膝关节3例。交通伤5例，热压伤3例，烧伤3例〔最大面积20.0cmx8.0cm,最小面积7.0cmx4.0cm。
　　2手术方法
　　2.1皮瓣设计根据皮瓣设计“点、线、面”的原则，患肢屈膝位，以大腿外侧正中线为轴心线，股骨外上骸以近4.0cm处动脉穿支入皮点为旋转点:骸骨外侧缘向近端延长线为皮瓣的前缘，股二头肌后缘为皮瓣的后缘，下界为骸骨上缘水平线，根据膝关节最大伸直位时一胭窝瘫痕孪缩范围设计皮瓣面积。
　　2.2手术步骤采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患肢上止血带，取侧卧位，‘常规消毒。先将瘫痕创面彻底切除，将皮下四周瘫痕纤维组织彻底向四周松解，术中止血彻底，尽量保留皮下的小隐静脉及排肠神经，勿伤及深层的主要神经及血管束，待创而处理完毕后，将受区近端与皮瓣旋转点处，切开显露皮瓣转移隧道，切开皮瓣近端前缘达阔筋膜下，肌包膜上，沿股外侧肌表面钝性向远端游离皮瓣，术中将阔筋膜与皮下缝合数针以免分离。切开皮瓣的上下缘后，向远端继续分离。参考高建明等’的方法.沿骼胫束表面血管向股外侧肌及股二头肌问隙分离，可见膝上外侧血管和膝最上外侧!n!_管的股外侧肌间隔穿支和股外侧肌的肌皮穿支，取其中相刘一较粗大的穿支，切取以膝卜外侧血管穿支或膝最上外侧血管穿支为蒂的骼胫束皮瓣。穿支至少保留一支，皮瓣的远端皮肤设计为三角皮瓣，待旋转时可保留蒂部皮肤张力适当，保护蒂部不受压迫。待皮瓣游离至旋转点处，观察皮瓣近端的血运情况，见皮下明显血液渗出，拍!_循环良好后，将皮瓣顺时钟方向旋转至受区。远端蒂部适当做皮下游离，保证蒂部血管旋转处不受压迫，以免影响远端供血障碍。于患膝伸直位，将皮瓣远端与受区缝合，并同时调节皮瓣张力，供区直接缝合，不能缝合时，取皮植皮。待皮瓣与受区缝合完毕后，皮瓣下放置负压引流，以免渗出血肿导致皮瓣Ifil.循环障碍。患肢略屈膝位外固定2周，待皮瓣愈合后，拆除外固定，适当进行功能康复。
　　3结果
　　术后11例皮瓣均成活。3例皮瓣远端血运较差，最后色素沉着，表皮坏死脱痴，最大面积为3.0cmx2.5cm，可能与局部张力过大有关或蒂部受压，导致远端供血不足，予以间断拆线、换药后血运好转成活。术后随访5个月一2年，平均14个月。关节活动均恢复正常，胭窝外形良好，皮肤松紧度适中。典型病例见图1。
　　4讨论
　　4.1修复膝部瘫痕挛缩的皮瓣选择随着显微技术的不断发展，临床上常应用皮瓣移植的方法修复胭窝部的瘫痕挛缩股前外侧皮瓣在修复肢体组织缺损应用广泛，被誉为“万能皮瓣”，是游离修复肢体创伤的首先，临床上有学者采用逆行带蒂皮瓣移位修复膝部软组织缺损，取得满意疗效伞，〕陈立军等Ik利用带蒂筋膜瓣修复膝前软组织缺损。但是也存在着供区与受区距离较远，血管蒂长度不够等问题9j胭动脉在股骨下端发出众多穿支血管，为局部皮瓣的设计提供了良好的条件。其中以膝上外侧动脉皮瓣的应用较为广泛。膝上外侧动脉上连接于旋股外侧动脉降支末端，下交通于膝关节血管网，其间有多条骨皮穿支20世纪90年代以来，国内外学者已经开始对该皮瓣进行了解剖学及临床应用的报道，认为膝上外侧动脉皮瓣血管蒂较长、皮肤较薄，可以设计带有骼胫束、股骨、皮肤等复合组织瓣，并且供区可以直接缝合或仅植少许的皮片就可以覆盖，非常适用于膝部瘫痕挛缩的修复，并且可以广泛应用于四肢软组织缺损的修复〔1,3.10-12]。李小毅等10应用膝上外侧逆行皮瓣修复了30例胭窝创面，取得了良好的效果，并认为皮瓣转移幅度较大，长度可达膝上20.0cm，可以达到胭窝创面的内侧缘，满足临床需要，并且供区隐蔽，大都可以直接缝合，不影响关节活动。王俊义等”应用膝上外侧筋膜皮瓣修复膝关节周围软组织缺损，术后皮瓣全部成活，膝关节活动恢复良好。笔者也采用该皮瓣刘一膝部瘫痕挛缩进行修复，取得了满意的效果。
　　4.2手术注意事项患者体位采取侧卧位或俯卧位，以便于手术操作。皮瓣近端切取时将皮肤与阔筋膜缝合数针，防止皮瓣分离。蒂部切开分离时，将皮瓣掀起，可见有动脉穿支进人骼胫束内，尽量保留。
　　蒂部远端基底部尽量宽一些，切开皮肤，可见浅筋膜内有丰富的血管网交汇人骼胫束，这样可增加皮瓣血运循环。蒂部旋转时可顺时针或逆时针一，主要是皮瓣蒂部皮肤保留三角状或植皮，以免蒂部外露。不可强行缝合，以免压迫蒂部，影响血运。受区止血一定要彻底，以免皮瓣覆盖后形成血肿压迫，影响皮瓣远端血运。受区扩一创时尽量达到深筋膜下肌层，因胫束不易与受区深筋膜愈合，导致局部脂肪液化或延迟愈合等。术后石膏固定患膝略屈曲，因伸直导致皮瓣远端张力较大，影响血运等。术后建议患者早期卧床，不能下床活动及负重，以免伤口出血，形成血肿影响皮瓣血运及愈合。
　　4.3该术式的优缺点笔者应用膝上外侧动脉穿支骼胫束皮瓣转移修复胭窝R痕挛缩，也取得了满意的效果，术后皮瓣全部成活，随访皮瓣外形良好，膝关节活动恢复正常，认为该皮瓣血管蒂位置恒定，变异较少，且血管蒂周围血管交通支丰富，利于手术操作。并且该皮瓣切取范围较大，蒂部较长，局部转移可以覆盖膝部外侧、后方甚至内侧的皮肤，也可以游离修复肢体组织缺损。因为供区皮肤较薄，术后受区外观较为良好。由于供区位于膝上外侧，切口相对隐蔽，且术后疲痕对膝关节原有活动无影响。但该皮瓣内无知名感觉神经支配，故皮瓣感觉恢复不理想。
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