关节镜下保留残端纤维的前交叉韧带单束解剖重建术

　　前交叉韧带(anteriorcruciateLigamnet,ACL)是膝关f的主要稳定性结构，损伤后不及时修复稳定膝关节，就会出现膝关节不稳、关节软骨退变、创伤性关节炎以及继发半月板破裂等并发症。采用何种方法重建ACL口前仍存在争议”。自2007年10月至2009年11月采用关节镜下保留残端纤维单束解刊重建ACL,17例获得随访，取得良好疗效，现报告如下1临床资料本组ACL断裂患者，男10例，女7例;年龄28-62岁，平均39.3岁。致伤原因:交通事故伤9例，日常生活摔倒受伤6例，运动创伤2例。伤后至手术时间平均8.5d(2-14d)。合并半月板损伤5例，合并侧副韧带损伤2例。所有患者前抽屉试验阳性，Lach-man试验阳性6例，McMurray阳性4例，关节侧方应力试验阳性2例。人选标准:①年龄1870岁;②闭合性ACL断裂;③手术时问为伤后2周内;④手术均由第2作者完成;⑤随访时间在12个月以上排除标准:①ACL股骨、胫骨止点撕脱骨折;②重度关节软骨损伤;③既往有膝关手术史;④合并后交叉韧带损伤;③既往代谢性疾病及精神病病史。
　　2手术方法
　　2.1术前CT与1}IRI检查所有患者术前需查CT以测量裸间窝的宽度，并行MRI检查以了解ACL在股N端与胫骨端足印区的分布。
　　2.2移植物的获取及处理采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。膝关节J,曲900，自同侧胫骨结节下内侧做3}4cm斜切口，分离缝匠肌腿鞘。在缝匠肌健膜内找到股薄肌和半腿肌肌腿，将肌健止点端连同骨膜切下用肌键剥离器剥取肌健，股薄肌健与半健肌键分别民1835cm〕将肌健用5号爱惜康缝线(强生公司)将肌健折叠为4股编织缝合，用20的牵张力进行肌健预牵张10min备用。
　　2.3关节腔检查及处理常规前内、前外侧关节镜人路，探查关节腔内所有结构清理关节腔内积眼.检查半月板及关.软骨损伤情况并根据损伤情况进行相应的处理。
　　2.4骨隧道的建立及z}CL重建屈膝900，观察JCL股肾端足迹、定位情况再根据JCL足迹的排列，经膝前内侧入路置人JCL股骨定位器定位于uCL股骨足印区的中心点(见图1).如果残端不可见或者止点模糊，则可根据骨性标志进行定位，即以裸间窝外侧分又靖为骨道中心进行定位(见图2)0定位明确后屈膝1200,置人导针，丙扩髓至相应直径。屈膝900，观察ACI.胫骨端足迹、定位情况，丙根据ACL足迹的排列，将经膝前内侧口置人的ACL胫骨定位器定位于JCL胫骨足印区的中心点置人导针后，再用相应直径的空心钻扩大胫骨隧道至预先设定的直径。
　　将EndoButton牵引自体韧带从胫骨隧道牵入，经关节腔进人股骨隧道形成1个自体韧带重建的ACL。当拉出EndoButton后回拉自体韧带，屈膝300可吸收挤压螺钉胫骨隧道外口固定。固定稳定后反复仲屈膝关节，确定是否存在骸间窝撞击(见图3)。
　　2.5术后康复术后伸膝位支具固定，冷疗冰敷，麻醉效应过后可立即开始踩关节主动屈伸及股四头肌等长收缩练习。第3周起Cl'M被动屈伸练习，第8周屈伸运动基木达到正常后开始主动屈伸运动及部分负重行走，第12周可完全负重行走，6个月后逐渐恢复运动，12个月基本恢复正常生活活动。
　　3结果
　　17例均获随访，时一间2439个月，平均29.5个月二所有患者未发现f}}+l窝动脉、胫神经或排总神经损伤等并发症2例半月板行修整术，1例行Fast-Iix修补术，1例行侧副韧带重建术。膝关节活动度:12例膝关节活动度达到正常八例出现关节僵硬，术后6个月予以关节镜下松解，术后积极功能锻炼，术后有屈曲200缺失，伸直正常;3例有屈曲50}100缺失;;1例有50过伸受限。膝关节稳定性:末次随访时，17例前抽屉试验和Lachman试验均呈阴性。膝关节功能评估:采用国际膝关节文献委员会(IKDC)分级认l.}-sholm等s评分评估两组患者手术疗效，17例1KDC评分均达到或接近正常;IKDC总评分正常16例，接近正常1例。IKDC主观评分从术前的35.6土3.9增加到末次随访的94.3士5.1(t=201.71,P<0.001,SPSS12.0统计软件),Lvshohn评分从术前的29.5士2_3士曾j1}}}1}夫冲附访H勺94_7士3.1(t=306.08.P<0.001 , SPSS 12.0统计软件)4讨论4.1ACL重建相关解剖学研究前交又韧带由含薪性蛋白的I型胶原组成，其主要供血动脉是膝中动脉，由胭动脉发出。另外，膝中下动脉和下外动脉也是通过前方脂肪垫为前交叉韧带提供血供其极限抗拉强度约为(1725士269)N'-4}。韧带内存在来自于胫后神经的机械感受器，为一种本体感受器囚。从大体匕观察，前交又韧带由解剖走行互不相同的2束组成，但Odensten和Gillquist}b〕通过前交叉韧带的组织学检查发现没有证据支持其为不同的解剖分支束。ACL的胫骨止点经测量前后径1518.5mm，宽10--13mm。止点位于胫骨内外棵间峪之间。由于内外骸间峙形态多变，难以在镜下辨认，目前最新的观点认为胫骨平台后缘后交叉韧带止点前方的一个切迹是ACL止点的解剖标记点}'}JACL股骨止点大体上是椭圆形，约长18mm,宽9mm。后缘位于股骨外侧裸后缘前方2}4mm，前缘邻近骸间凹的外侧壁的裸间峪。关节镜下解剖点:Moehizuki等s细化了这一结构，描述右膝的前内侧束和后外侧束的附着部分另}!位于10:20和8:50的位置，在左膝分别位于1:40和3:10的位置、〕.
　　4.2保留残端及其周围滑膜组织的意义ACL不仅仅是一个稳定膝关节的韧带组织，还是一个重要的本体感受器。Tsuda等一9)解剖学研究表明ACI纤维中存有Rufllni小体、Paeinian小体和Golgi小体等机械感受器，这些机械感受器与膝关rJ的本体感觉有关，机械感受器兴奋可以引起神经肌肉反射.有利于增强膝关节的稳定性。}ldaehi等1。组织学研究表明ACL中机械感受器的数量与膝关节本体感觉的功能显著相关。Gohil等ul在通过MRI检查发现，残端纤维保留的ACL重建较常规ACL重建移植物再血管化发生更早。但目前尚不清楚ACL韧带重建后本体感觉能否再生，再生的程度如何·,2,所以为避免残端本体感受器的萎缩，应在急性期内予以重建手术。
　　4.3ACL重建方法的选择以往追求等长重建，研究发现膝关节屈伸活动中的等长点，即位于Blumansaat线后缘附近的“过顶位”。进而，ACL等长过顶位重建成为大多数关节镜医生的首选重建方式13一川。然而，在P体上等长过顶位重建的生物力学表明不能恢复膝关节的正常动力学。〕而且此种重建方法容易出现异常胫骨前移，内旋稍微增加use。同时，长期的临床随访发现等长过顶位重建由于膝关节并不处于生理位置运动，股骨棵的运动轴容易向前移动，故更易磨损关节软骨，更早导致软骨退变〔u-;>。由于从大体上观察，前交叉韧带由解音J走行互不相同的前内束和后外束组成，有学者发现前内束和后外束双束重建能恢复ACL足印区面积的800}0}90%，并指出恢复越多的ACL足印区面积，越有利于ACL原有的正常功能〔‘8〕。生物力学研究中发现在建立单侧单束股骨隧道时综合考虑后外侧束在股骨上的止点的解剖，这样会获得更好的旋转稳定性1，一。故目前许多学者提倡双束解音」重建，并强调解剖双束重建能恢复前内侧束和后外侧束，能减少持续的阳性轴移试验和提高Lachman试验结果。尽管体外生物力学试验非常支持解剖双束重建前交叉韧带的理念，但是双束重建技术要求较高，而且需要更高的费用、更长的手术时间和更多的植人物。除此以外最近的数据显示位于股骨、胫骨解剖止点中心的单束移植肌键可以使向前应力及内旋应力作用下的前移恢复正常z0,Kondo等z‘发现双束重建比非解音」单束重建好，然而与解剖单束重建相比没有差别，认为双束重建和单束重建相比可能不会有显著优势。H。等’zz}使用中心点解剖单束重建和双束重建相比显示相等的运动力学。笔者在比较了单束等长过顶位重建AC仁双束解制重建ACL及单束解音」重建的特点后，选择了保留残端纤维单束解音」重建4.4本组研究的经验体会保留ACL残端纤维及周围滑膜组织，使局部血供和本体感受器得以最大限度保存笔者采用缝线牵拉残端ACL，使其伸展充分覆盖移植物，不仅起到对重建韧带的保护，可能使重建的韧带能更好地利用局部血供生长。并且，只有本体感受器得到充分的牵张，其应力功能才能发挥。
　　保留残端小利于隧道的解音}1定位和叮能引起'.问凹撞击，笔者的经验是:①术前需行MRI检查，以了解ACL的粗细、止点形态及足印区的特点。②术中应测量足印区，若术中观察困难，宁愿清除部分滑膜及残端以明确定位〕③采用前内侧人路定位股骨隧道经前内侧人路容易观察骨性标记，且容易观察ACL股骨端足印区。④位于解剖中心的股骨隧道会使得重建呈水平位，一般能避免股骨切迹的压迫若术前CT发现散间凹宽度小，应行棵间凹成形术。⑤如果残端不可见或者止点模糊，则可根据骨性标志进行定位。即以邵间窝外侧分又峪为骨道中心进行定位如果骨性标志不清，可选择骸间窝外侧壁下30%--35%进行定位。
　　前交叉韧带重建已经从经胫骨的等距单束重建步人了双束重建术:一方面由于双束重建在技术上操作困难和在临床预后缺乏明显的优势;另一方面对ACL解剖结构意识的提高，导致了回到在中心点位置行解剖单束ACL重建。本组研究优势既利用了解音」单束重建恢复生物力学上的稳定，又保留了A-CL残端，并且临床上取得了良好的效果。然而本组研究的不足在于缺乏去除ACL残端的重建术的对照组，因此无法进行本体感受功能评估。
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