肘前内侧切口入路手术治疗尺骨冠状突前内侧面骨折

尺骨冠状突与胧骨滑车构成胧尺关节前半部分，可阻止尺骨后脱位，对维护肘关节稳定起重要作用，}I1骨折涉及50%冠状突时肘关i稳定性明显丧失，此时行切开复位内固定治疗才可取得较好的疗效’一〔0'Driscoll等2认识到冠状突前内侧面骨折同样可导致肘关节不稳定，并由此提出肘关节内翻后内侧旋转不稳定这一概念(冠状突前内侧面骨折合并肘关节挠侧副韧带损伤)，此类损伤由于发病率较低，因此仍未得到J“泛认识。2009年7月至2011年8月，采用切开复位内固定治疗尺骨冠突前内侧面骨折6例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
本组6例均为尺骨冠状突前内侧面骨折，Dt-iscoll冠状突骨折分型中fl型2,3亚型，其中男4例，女2例;年龄1949岁，平均32.6岁;均为单侧骨折，左侧3例，右侧3例;优势侧4例，非优势侧2例。致伤原因:骑自行车摔伤2例，骑摩托车摔伤1例，步行摔伤2例，击打伤1例。受伤至手术时间6.8d(4-19d)。均为闭合性骨折，未并发肘关节脱位或其他损伤，其中2例术前有肘关节挠侧压痛，1例术前X线片可见肘关节挠侧间隙增宽，胧尺关节呈半脱位趋势(图1)。
2治疗方法
2.1术前处理术前常规行肘关宙正侧位X线检查和(:T检查，部分患者行二维重建，均未行内翻应力位X线检查。月寸关节屈曲900，前臂旋后45。位石膏托固定。
2.2手术方法患者取仰卧位，患肢置于侧台下，上臂中上段上充气止血带，消毒铺巾驱血并充气止血。自胧骨内上跺偏前1cm行向上下延长的纵行切口，切口向远端不能过长，避免损伤前臂内侧皮神经。切开二头肌键膜近侧1/3后自挠侧腕屈肌和掌长肌间隙分离并拉向两侧，纵行劈开深部指浅屈肌脑骨起点部分，牵拉避开或结扎尺动脉返支。剥离肚肌止点近端尺侧部分和旋前圆肌尺骨头起点，此过程中严格把握向远端分离延伸程度，小心操作以避免损伤掌民肌肌支:探查尺侧副韧带前束和关节囊完整性，解剖复位冠状突前内侧骨块，关节囊完整者切开部分关节囊以确定关节面平整，克氏针临时固定骨折块，采用“T”形微型接骨板螺钉固定冠状突副韧带撕裂者予以缝合重建，缝合关节囊后于术中行应力位Y线检查，3例出现内翻应力下挠侧间隙增宽(图2),包括1例术前有肘关节挠侧压痛体征患者，未对挠侧副韧带进行探查处理。
2.3术后处理术后常规应用镇痛泵3d，切口部位冰敷48h,叼}噪美辛口服每次25mg,何日3次，持续4周。术后石膏固定2周后进行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼，术中应力位下挠侧间隙增宽者术后石膏固定延长为4周。
3结果
3.1疗效评价方法术后随访记录患者肘关节活动范围、疼痛和稳定情况，肘关节力量和手部握力，根据改良An和Morrev`}〕肘关节功能评分评价肘关节总体功能，主要包括关节活动度、力量、疼痛、稳定程度等4个方面。总分>90分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。
3.2治疗结果术中探查显示5例出现前关节囊不同程度破裂，2例出现内侧副韧带前束部分撕裂6例术后均获随访，时间7.513个月，平均9.3个月末次随访均为内固定未取出状态，手部握力同健侧尤明显差异，肘关节平均屈曲X129.0士6.5)0}l200X350)，平均伸直(4.0士4.2)0}00}l00)，前臂旋转活动度平均旋前(84.0士6.5)0(750}900)，平均旋后(89.0士7.1)0(800一1000)0l例术后出现小指皮肤感觉麻木等尺神经症状，术后半年完全恢复正常〕所有患者未出现肘内翻、疼痛、不稳定和日常生活功能受限，改良An和Morrev肘关节功能评分均为优。典型病例见图3。
4讨论
4.1冠状突前内侧面骨折损伤机制冠状突相对于尺骨整体向内侧偏斜，其前内侧面自尺骨近端}句内侧突出，这一解剖学特性决定了冠状突前内侧面更容易受到暴力作用“。笔者认为肘关节在冠状面可分为侥中尺份柱，其中挠侧柱由脑骨小头、挠骨头和挠侧副韧带复合体组成，尺侧柱为滑车内侧半、尺侧副韧带和冠状突前内侧面，中柱为滑车挠侧半和冠状突前外侧面，即包含冠状突的上尺挠切迹部分。
肘关节在冠状面上的内外翻可考虑为三柱间的支点、牵张侧和压缩侧二者间位置变化，实际损伤发生时可同时伴有肘关节旋转暴力。内外翻暴力作用时以中柱为支点可伴有一侧压缩骨折和另一侧牵张导致的韧带撕裂或撕脱性骨折，但以内外侧柱为支点时，因内外侧骨质或韧带的坚强度不同，以及暴力大小和作用方向的变化，可表现为内外侧双柱同时损伤或单侧柱损伤。在矢状面上冠状突前内侧面为肘关节的前半部分，其骨折发生机制包含有肘关节后内侧旋转暴力作用，伴有挠侧副韧带损伤被定义为肘内翻后内侧旋转不稳定’2’。本组中3例前内侧面骨折行内固定后内翻应力作用下未见明显外侧间隙张开，因此笔者认为冠状突前内侧面骨折可不伴有挠侧副韧带损伤，但本组病例数量有限并且未进行探查，因此确定性结论有待于大宗病例的总结和实验研究。
4.2手术要点
4.2.1切口和人路选择尺骨冠状突骨折手术治疗多采用2种人路:肘关节前方入路和肘关节内侧人路、其中前方人路周围神经和Illl.管走行较集中，术中过度的牵拉将造成神经血管损伤，鱼然在冠状突正前侧骨折手术操作中较为直接便利，但不利于对冠状突前内侧面骨折进行操作，而日探查修复内侧副韧带前束较困难;传统的内侧人路遵循正中神经和尺神经支配肌肉间隙人路原则，但需要脸骨内上器截骨，而巨必须增加脆骨内上骸固定物笔者采用肘关节前内侧人路，显示其具有直捷便利的特点，可对冠状突前内侧和尖部骨块同时良好暴露，同时丁探查尺侧副韧带前束，在控制向远端分离程度的情况下可避免损伤肌肉神经支配支等并发症发生。
4.2.2前臂屈肌群神经支配支的保护正中神经下行至前臂后，在脆骨内、外上器连线以下开始到穿旋前圆肌前从其尺侧自上而下分出4个束支，分别分布到旋前圆肌胧骨头近侧段、指浅屈肌下部、掌长用以挠侧腕屈肌，其中掌长肌单一束支支配出现率为96.7%，肌支人肌门处距内外[散连线中点(56.44士5.05)mm，指浅屈肌4支束支支配出现率为900}05-:掌长肌属于单一支型肌支分布，所以一经{L}现损伤必然引起其所支配的肌肉全部瘫痪，致使全肌功能丧失，因此自挠侧腕屈肌和掌长肌两肌之间人路时应避免过多向远侧进行分离以免损伤正中神经的掌长肌支配支一笔者术中采用此人路时一均限制切口向远端延长距离，尽力避免暴露或损伤正中神经分支，术后随访未发现患侧手部握力相对健侧的差异。
4.2.3内固定方式选择Doornherg等6采用肘关节内侧切日人路，逆损伤暴力方向的专用接骨板对冠状突前内面骨折块予以阻挡固定，骨块本身无螺钉衔接或螺钉贯穿折面固定，其优点体现在完全的神经机肉间隙入路，尺侧副韧带可清楚暴露并提供足够的修复操作空间，但其固定方式决定其内固定牢固程度较低。笔者采用“T'’形微型接骨板进行固定，接骨板本身具有阻挡作用，同时螺钉贯穿N.折断面，固定牢固可靠，术中模拟损伤机制暴力作用下均未见骨折块再移位。
4.2.4挠侧副韧带损伤判定和处理挠侧副韧带损伤时可表现为外侧压痛、肿胀，影像学可出现内翻应力下挠侧间隙增宽，未行MRI检查或切开探查情况下可据此判定是否伴有挠侧副韧带损伤〕笔者认为肘内翻未见挠侧间隙明显增宽时可单纯予以冠状突前内侧面固定，术后可行石膏托辅助固定2周，为关节囊等软组织修复提供稳定环境而判定为挠侧副韧带损伤的3例术后石膏辅助固定延长至4周，提供足够的韧带愈合时间，术后随访末见肘关节不稳定出现。
4.2.5并发症的防治尺神经自脑骨内上,赚下尺神经沟向远端走行，在尺侧腕屈肌键弓深部走行于尺侧腕屈肌胧骨头和尺骨头之间，贴于冠状突内下方走行。冠状突前内侧面骨折移位极有可能激惹尺神经，因此应对骨块解u}l复位并避免术中暴力操作以避免尺神经激惹。
冠状突前内面骨折，尤其在骨折块包含高纵结节时其复位和有效固定对于肘关节功能恢复非常重要，采用肘前内侧切口人路在控制向远端分离程度情况下可安全直捷暴露冠状突前内侧骨折块并予以复位和固定前内侧面骨折伴或不伴有挠侧副韧带的撕裂两种情况都可以通过冠状突前内侧向骨·折固定并术后辅助石膏固定进行处理，是否应行外侧副韧带一期探查固定有待于大宗病例的比较研究。
参考文献
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