切开复位钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折

作者:陈强,张建明,余桦,葛新, 

    作者单位：上海市江湾医院骨科，上海 200434；上海市中西医结合医院骨科，上海 200082
 
  【摘要】  目的 探讨桡骨远端不稳定骨折切开复位钢板内固定治疗的临床疗效。方法 自2002年1月至2005年12月，对27 例桡骨远端不稳定骨折患者，根据骨折不同类型采用不同入路行钢板内固定并进行随访。结果 所有患者骨折均愈合，本组病例随访6～16月，根据术后X线片及改良Shea功能评估标准评定，优19 例(70.4％)，良5 例(18.5％)，可3 例(11.1％)，优良率88.9％。结论 切开复位钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折有利于患者早期功能锻炼，可以取得满意的疗效。

   【关键词】  桡骨骨折；关节不稳；内固定

　　桡骨远端骨折是十分常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17％［1］。近年来我们采用切开复位钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，取得了满意疗效，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组27 例，男14 例，女13 例；年龄21～78 岁，平均46.7 岁。左侧15 例，右侧12 例，其中5 例为陈旧性桡骨远端关节内骨折。按AO分类原则，B3型7 例，C1型8 例，C2型9 例，C3型3 例。致伤原因：摔伤21 例，车祸伤4 例，砸伤2 例。闭合性骨折25 例，开放性骨折2 例，其中12 例为闭合复位失败后再手术者。

　　1.2  手术方法  本组27 例病例中，采用掌侧入路的17 例，采用背侧入路的10 例。术中植骨者3 例，术后辅以石膏托外固定者8 例。
   
　　掌侧切口：一般起自鱼际纹或者远侧腕横纹，向近端延长6～8 cm作一长“S”型切口，我们通常在掌长肌腱和正中神经之间进入，暴露桡骨远端，将正中神经牵向桡侧以保护正中神经返支，同时注意保护桡动脉，显露旋前方肌将其桡骨端止点切断翻向尺侧，部分切开掌侧关节囊，直视下了解骨折粉碎情况并尽可能使关节面解剖复位。
   
　　背侧切口：沿桡骨远端背侧正中切开，从第2、3伸指肌腱间隔切开骨膜，尽量减少对骨膜的剥离。如果骨质压缩缺损严重，则可以视情况植入自体骨或者瑞邦骨肽。根据骨折线的部位选择适当长度的“T”形板置于桡骨远端的背侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可拧入3枚螺钉。放置钢板时注意远端不应超出桡腕关节面，缝合切口前应常规活动腕关节以检查固定的牢靠性和功能情况。

　　1.3  术后处理  术后预防性应用抗生素5～7 d，对于某些粉碎严重的骨折，术后尚需要2～3周的石膏托辅助固定。早期的功能锻炼是骨折康复的重要步骤，具体何时开始功能锻炼取决于骨折的类型和复位固定的牢固程度。通常掌指关节和指间关节在手术后即可开始活动，如果固定可靠的话，手术后第1天即可以开始活动腕关节，否则要相应地延迟腕关节的活动时间。

　　2  结果
   
　　27 例患者均获得随访，随访时间4～18个月，平均12个月。所有患者骨折均愈合，根据术后X线片及改良Shea功能评估标准［2］对疗效进行评估，19 例患者(70.4％)为优，5 例(18.5％)为良，3 例(11.1％)为一般。

　　3  讨论

　　3.1  桡骨远端骨折行手术治疗必要性  桡骨远端骨折多数采用非手术治疗能获得满意疗效，但手法复位失败，尤其是伴关节内骨折、明显短缩的不稳定骨折如治疗不当往往会导致严重的功能障碍。有研究［2］表明，当桡骨关节面移位超过2 mm时，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心大部分将转移到尺骨，导致腕关节的位置和运动方式的改变，并最终影响腕关节的功能。Knirk认为，如果关节面的平整得不到恢复的话，超过91％的病人会发生腕部创伤后骨关节炎，因此移位大于2 mm时有切开复位的指征，而且恢复关节面的平整比单纯恢复掌倾角和尺偏角更为重要。不稳定骨折即便能手法复位，由于内在的不稳定，单纯石膏固定难以维持其稳定性，有再移位的倾向，故近年来采用切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定骨折越来越多。

　　3.2  手术适应证的选择  Abbaszadegan等认为，桡骨远端压缩或轴向短缩超过4 mm为不稳定骨折。Lafontaine等认为以下几种情况可考虑为不稳定骨折：a)骨折向背侧成角超过20°；b)桡骨背侧干骺端粉碎骨折；c)桡腕关节内骨折；d)合并相关的尺骨骨折；e)患者年龄超过60 岁伴有骨质疏松。本组27 例患者按上述标准属不稳定骨折，有明显的切开复位内固定指征，多为骨折手法复位石膏固定后仍存在无法接受的严重畸形或关节内骨折，关节面“阶梯”超过2 mm，其中5 例4周后才发现骨折明显移位，因而我们主张对于桡骨远端骨折的患者闭合复位后1周左右时应常规门诊随访，以免延误治疗时机。

　　3.3  切开复位钢板内固定的优点  桡骨远端不稳定骨折治疗方法很多，如外固定支架、克氏针、钢板等，我们认为和其他方法相比钢板内固定具有如下一些优点：手术操作简单、安全、固定牢固；可避免反复整复对软组织的损伤，减少诸多医源性并发症的发生；尤其有利于对累及关节面骨折的解剖复位，降低了患者骨折畸形愈合创伤性关节炎及腕关节活动障碍的发生；骨折断端不作广泛剥离，血运破坏少，有利于骨折愈合；对于粉碎性骨折伴骨缺损者，手术过程可同时植骨治疗；可早期进行适当主动及被动功能锻炼。

　　3.4  手术并发症的预防  目前文献报道中桡骨骨折手术治疗的并发症主要有切口钉道感染、钢板螺钉进入腕关节腔、螺钉过长、穿透骨皮质、骨折复位不佳、切口选择不当造成神经损伤、拇长伸肌腱断裂和手指僵直等［4］。
   
　　我们认为对于桡骨远端骨折，术前一定要认真复习X线片，了解骨折粉碎的程度、骨折块移位的方向和骨折块的大小，必要时行CT扫描和三维图像重建，要熟悉手术入路和局部解剖，制定最佳手术方案。手术切口可选择掌侧或掌侧和背侧联合切口，术中仔细分离，避免损伤血管、神经，尽可能保护局部软组织的血供。直视复位后可行克氏针临时固定，常规C型臂X线机下检查复位情况，复位满意后再放置钢板，电钻钻孔后要用测量器反复测量以选择合适长度的螺钉，最佳长度是螺钉超过对侧骨皮质1 mm。对邻近关节处的骨折则应在钻孔后用细克氏针检查骨孔四壁，若四壁均为粗糙面则证实未进入关节腔。术毕要检查腕关节活动度和骨折端的稳定情况。

对于切口的选择，大多根据桡骨远端移位的方向而定。桡骨远端骨折向掌侧移位的病例，掌侧入路是大家公认的理想的方式。但向背侧移位的骨折，多选择背侧切口。通过阅读文献和临床观察我们认为和掌侧切口相比，采用背侧切口的患者术后肿胀等软组织反应明显，术后功能训练也受到影响。而且如果钢板置于桡骨远端背侧，由于桡骨远端背侧骨面不平整，对钢板预弯塑型的质量要求较高，且伸拇长肌腱斜跨于钢板之上，易导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂。而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨面较平坦，有利于钢板置放。因桡骨远端掌侧缘作为张力侧，骨皮质破坏较小，复位标志明显；掌侧置放钢板也符合张力侧固定的原则。同时用钢板固定后，可用旋前方肌等软组织覆盖内固定物，减少软组织粘连、肌腱炎、肌腱断裂等并发症的发生。总之，对于桡骨远端不稳定性骨折，尤其是累及关节面的骨折，钢板内固定可以取得较好的治疗效果。

【参考文献】
  　［1］王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16)：12601262.

　　［2］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intraarticular fractures of the distal radius：the effect of fracture displacement on contast stresses in a cadaver model［J］.J Hand Surg (Am)，1996，21：183188.

　　［3］张秋林，王秋根，纪方，等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗［J］.中华创伤外科杂志，2004，6(10)：11221126.

　　［4］王众，贾永鹏，王北岳，等.桡骨远端粉碎性骨折手术失误原因分析［J］.临床误诊误治杂志，2006，19(7)：4647.