动力型外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折

作者:高为人

作者单位：江苏省启东市人民医院，江苏 启东 226200
 
  【摘要】  目的 探讨Orthofix动力型外固定支架结合有限内固定在治疗高能量Pilon骨折中的价值。方法 2002年4月至2004年3月对11 例高能量Pilon骨折采用Orthofix公司第四代跨关节外固定结合克氏针或螺钉有限内固定治疗，远端外固定螺钉固定于跟骨和距骨颈，外固定活动轴和踝关节运动的轴心位置保持一致。术后3周开始踝关节功能锻炼，2～5个月后去除外固定。结果 11 例均得到随访，随访6～18个月(平均13个月)，骨折全部达骨性愈合，无切口感染、内植物外露等并发症。踝关节症状与功能评分按Mazur标准进行，临床评分68～97分(平均82分)，其中优6 例，良4 例，可1 例。结论 Orthofix跨关节动力型外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折能促进骨折愈合，有利于踝关节早期活动，最大程度恢复踝关节功能，是治疗高能量Pilon骨折的一种理想方法。

   【关键词】  Pilon骨折 踝关节 外固定 有限内固定

    Dynamic External Fixator Combined with Limited Internal Fixation for the Treatment of High Energy Pilon Fractures

    GAO Weiren，FAN Jian，Shao Yunwei，et al

    (Jiangsu Qidong People′s Hospital，Qidong 226200，China)

    Abstrac：Objective  To investigate the value of Orthofix dynamic external fixator combined with limited internal fixation for the treatment of high energy Pilon fractures.Methods  From April 2002 to March 2004，11 patients with high energy Pilon fractures were treated with Orthofix dynamic external fixator combined with limited open reduction and internal fixation with screws and Kirschner wires，with two distal external pins inserted into talus and calcaneus respectively so that the rotation axis of external fixator was coincided with that of ankle joint.After approximately postoperative two weeks，the articular hinge was released and the patient began ankle exercises.External fixators were removed at postoperative 2～5 months.Results  11 patients were followed up.The average period of following up was 13 months(range 6 to 18 months).There was no nonunion occurred.According to Mazur ankle joint scoring system，the symptom and function evaluation of the ankle was scored from 68 to 97(average 82).Clinical results demonstrated 6 excellent，4 good，1 fair.Conclusion  Orthofix dynamic external fixator combined with limited internal fixation is satisfying technique to treat high energy Pilon fractures.This technique can effectively decrease both wound and bone healing complications and enable early ankle joint to move，restore largly function of ankle joint.

    Key words：pilon fracture；ankle joint；external fixator；limited internal fixation

    切开复位钢板螺钉内固定治疗高能量Pilon骨折有较高的并发症［1，2］，传统的组合式静态外固定器结合有限内固定治疗这类骨折可获得较为满意的效果，但其无法提供良好的早期踝关节运动，不能满足踝关节早期功能锻炼的要求，影响了踝关节功能的恢复。我院自2002年4月至2004年3月在传统组合式静态外固定器基础上，使用Orthofix第四代超踝关节动力型外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折11 例，取得较为满意临床疗效，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  2002年4月至2004年3月使用Orthofix第四代超踝关节动力型外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折11 例，男8 例，女3 例；年龄21～61 岁，平均37 岁。右侧7 例，左侧4 例。致伤原因：车祸7 例，高处坠落3 例，压伤1 例。开放性骨折8 例，按Gustilo分型均属Ⅲ型。4 例伴有其他部位骨折或损伤。按RuediAllgower分型［3］，Ⅰ型1 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型6 例。

    1.2  手术方法及术后处理  开放性骨折均急诊手术，正规清创后在直视或C臂X线机下利用原切口或必要时结合有限切开复位骨折块，有骨缺损者取自身髂骨填塞压缩部位，恢复踝穴形态及关节面平坦后，用螺钉或克氏针作有限内固定。外固定近端2枚螺钉固定于骨折近端，远端2枚螺钉固定于跟骨和距骨颈，而后装上外固定架，注意外固定架活动轴须和踝关节运动的轴心位置相一致。合并腓骨骨折先行切开复位钢板内固定，恢复其长度后再处理胫骨。闭合骨折于肿胀消退后同样在C臂X线机下复位，克氏针经皮或小切口螺钉等有限固定后按同样方法装上外固定(见图1～2)。

    术后根据骨折粉碎程度和内固定的牢靠程度，在术后2周左右肢体肿胀消退后开始放松外固定架的关节枢纽，指导患者进行踝关节跖屈、背伸锻炼。4～8周后根据X线上骨折愈合情况决定踝关节是否负重。术后约12周骨折愈合后可拆除支架，进行正规的功能锻炼，可应用CPM机。

    2  结    果

    本组随访6～18个月，平均13个月。胫骨骨折愈合时间8～15周，腓骨骨折愈合时间6～10周。选择Mazur［4］踝关节症状与功能评分系统评价标准，临床评分68～97分，平均82分，其中优6 例(Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例)，良4 例图1  高能量Pilon骨折术前正侧位X线片

    3  讨    论

    胫骨远端干骺端骨折累及负重关节面称为Pilon骨折，常由垂直压缩创伤所致，由Ruedi和Allgower［3］于1969年首先提出，并根据关节面粉碎程度及移位将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。高能量Pilon骨折常属Ⅲ型，其胫骨远端关节面常呈严重粉碎骨折，移位明显，同时伴有腓骨骨折、严重软组织损伤。传统闭合复位石膏外固定或跟骨牵引，解剖复位困难，骨折端易再移位，而钢板螺钉内固定术中需广泛剥离软组织，术后引起伤口坏死、表浅或深部感染、骨髓炎、内植物外露等并发症，严重者甚至需截肢。

动力型外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折

发表时间：2007-11-9 11:16:49 浏览次数：12 来源：《实用骨科杂志》

    近年来，随着外固定技术日益完善，使用外固定架治疗Pilon骨折可有效降低其并发症的发生率［5］。但由于传统的组合式静态外固定器无法提供早期良好的踝关节运动，不能满足踝关节早期功能锻炼的要求，影响了踝关节功能的恢复。而我们在传统外固定支架基础上采用的Orthofix最新(第四代)动力型外固定支架，其单边轴向动力外固定器操作简单、固定牢靠、远端夹具可活动，可适时松开枢纽微动以行踝关节功能锻炼，显示其独到的优越性。因此临床中使用动力型外固定结合有限内固定在治疗高能量Pilon骨折中有很大优势：a)由于采用外固定及有限内固定，故软组织剥离范围小，减少骨折处血供的破坏，符合生物学固定原则，有利于创面及骨折愈合，同时有利于开放性伤口的处理。本组骨折全部达骨性愈合，切口除1 例局部感染外，其余均愈合良好。b)外固定支架具有独特的牵拉作用，在牵开过程中，利用肌腱软组织的复位作用，同时结合有限内固定，使粉碎骨折更好复位，使关节间隙恢复正常，为后期关节功能恢复、减少创伤性关节炎提供保证。c)Orthofix动力型外固定支架在术后合适时间可松开夹具，允许踝关节沿胫距关节旋转中心轻柔活动，但不会出现骨折复位丢失［6］，因此可使踝关节术后得到早期功能锻炼。此外其具有支撑维持关节间隙的作用，防止关节囊及周围软组织挛缩，从而能最大程度恢复踝关节功能。本组踝关节功能恢复优良率达到91％。d)外固定支架下段由透X线材料制成，有利于术后摄X线片观察骨折复位情况。

    Carr等［7］通过对踝关节解剖学及生物力学的研究发现，踝关节旋转中心一般位于内外踝尖下方连线，从内侧向外、后、下方走行，80％踝关节的正常活动是绕此轴进行。胫骨远端关节面与胫骨纵轴线外翻成角平均87°，踝关节旋转轴线在冠状面上与胫骨纵轴线内翻成角平均82°，故胫距关节旋转轴线与胫骨远端关节面有约11°夹角。距骨关节面可以看作圆锥形表面的一部分，踝穴与距骨滑车均是前宽后窄，但在踝关节活动中踝穴与距骨始终嵌合，并绕踝关节轴线旋转。上述解剖特点使胫距关节旋转轴线倾斜，导致踝关节跖屈时足向内侧偏移。因此，外固定器远端夹具的旋转轴应与胫距关节旋转轴重合，以模仿胫距关节正常的屈戊活动，避免距骨对胫骨远端产生嵌压导致的骨折移位、关节面台阶等［8］。我们根据上述胫距关节解剖及生物力学特点，在远端2枚螺钉固定于跟骨和距骨颈时，确保外固定旋转活动轴和踝关节运动的圆心位置相一致，与胫距关节旋转轴线相一致。本组11 例踝关节症状与功能随访(Mazur标准)，优6 例，良4 例，可1 例，优良率91％。

    总之，Orthofix动力型外固定支架结合有限内固定技术治疗高能量Pilon骨折早期固定确切牢固，能较好避免钢板固定引起的伤口并发症及骨不连，更好地恢复下肢对位对线及关节面的解剖。尤其其特有的动力型装置(微动装置)由于活动轴和踝关节运动的圆心位置相一致，因此有利于踝关节术后进行早期被动或主动符合生理解剖的功能锻炼，其设计理念符合Wolf理论，能更好促进骨折愈合，最大程度恢复踝关节功能。因此，Orthofix动力型外固定支架结合有限内固定是治疗高能量Pilon骨折的一种较为理想的方法。

 

【参考文献】
［1］McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1992，6(2)：195200.

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［3］Ruedi T.Fractures of the lower end of the tibla into the ankle joint：results 9 years after open reduction and internal fixation［J］.Injure，1973，5(2)：130134.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Longterm followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964975.

［5］罗从风，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折［J］.中华骨科杂志，1998，18(10)：580－586.

［6］Wyrsch B，McFerrasn MA，McAndrew M，et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：16461657.

［7］Carr JB，Trafton PG.Malleolar fractures and soft tissue injuries of the ankle［M］∥.Browner BD，Jupiter JB，Levine AM.Skeletal Trauma.2nd ed.Philadelphia：W.B.Saundrs Co.，1998：23272404.

［8］李振宙，侯树勋，吴克俭，等.轴向动力型外固定器在胫骨Pilon骨折治疗中的应用［J］.中华外科杂志，2004，42(12)：733736.