椎弓根钉固定减压植骨椎体成形治疗胸腰椎骨折

作者:秦晖

作者单位：江苏大学附属第四人民院，江苏 镇江 212001
  
   【摘要】  目的 探讨采用椎弓根钉系统复位固定有限减压自体骨行椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折的方法和价值。方法 21 例新鲜胸腰椎骨折先行椎弓根钉固定，后路有限减压骨块复位，后经椎弓根向复位椎体内植入自体骨颗粒。结果 术后椎体高度和生理弧度恢复满意，未有神经症状加重，经随访椎体高度和生理弧度无丢失、无固定松动、断裂。结论 椎弓根钉系统内固定加自体骨植骨椎体成形术，手术安全，效果满意，价格低廉，值得应用。

   【关键词】  椎体成形术 胸腰椎骨折 自体

    目前对于胸腰椎骨折的治疗大都是椎弓钉内固定，后侧椎板减压，撑开复位，横突间或小关节突间植骨。至少需要融合2个以上节段，造成邻近节段的退变，且后路植骨属于张力侧植骨，发生不融、吸收的比例高。针对上述的特点，用经伤椎椎弓根植骨椎体成形替代后路植骨的治疗方式正逐渐被采用。我院2004年2月至2005年10月，应用椎弓钉系统内固定及自体骨颗粒行椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折21 例，取得较为满意的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组21 例，男12 例，女9 例；年龄16～51 岁，平均年龄26 岁。受伤原因均为高处坠落，新鲜骨折。损伤节段：T11 3 例，T12 6 例，L1 8 例，L2 3 例，L4 1 例，均为单椎损伤。神经损伤情况按Frankel分级，A级5 例，B级7 例，C级9 例。12 例为压缩性骨折，9 例为暴力性骨折，椎管内占位在30％～70％不等。

    1.2  手术方法  以L2为例，在全麻下俯卧位，常规消毒，后正中切口显露L1、L3上下关节突，置入4枚椎弓根螺钉；患椎两侧置入椎弓根钉，此进针点呈稍偏外0.5 cm，然后退出椎弓根钉，将棒预弯后骨折撑开复位，常规行椎板开窗减压(神经症状重的一侧减压)，探查突向椎管骨片是否复位，如尚有后凸骨块，可用“L”形针棒复位器复位。经C臂机透视L2椎体高度恢复后(如尚未完全恢复，可经伤椎两侧椎弓椎根钉孔用撬拨器将塌陷终板完全复位)，从髂后上棘处取自体髂骨块4 cm×3 cm×0.5 cm大小，剪成0.25 cm×0.25 cm×0.25 cm大小的骨颗粒，经伤椎椎弓根用粗克氏针将骨颗粒植入椎体内，尽量向椎体前方植入。

    2  结    果

    本组随访5～24个月，平均13个月。术后均无脊髓或神经根、马尾根神经损伤加重，除术前B级1 例没有恢复外，术后按Frankel分级神经系统恢复均为一级以上。随访期间，内固定无松动、断裂，伤椎前缘、中部、后缘高度无明显丢失，上下椎间隙无塌陷，Cobb角度无变小。伤椎术前、术后及随访时情况见表1。表1  21 例胸腰椎骨折不同时间伤椎X线测量表

    3  讨    论

    3.1  胸腰椎骨折手术治疗的目的及行椎弓根钉系统内固定加自体骨植骨椎体成形状的可行性  脊椎骨折的治疗目的在于完全有效的椎管减压，恢复正常脊椎序列和重建脊柱稳定［1］。胸腰椎骨折致椎体塌陷，椎管前骨块占位压迫神经，发生后凸畸形。治疗的重点就是去除压迫，恢复椎管形态，复位塌陷椎体，重建其稳定性。椎弓根钉系统可以通过撑开机制，依靠过伸展及前、后韧带的张力使塌陷椎体恢复高度后，移入椎管内的骨块复位。此时椎体已恢复正常高度，但内部已发生蛋壳样变化，留下的空隙因无支架可以爬行替代，愈合起来十分困难。通过伤椎椎弓根植入自体骨可以填充此时留下的空隙，迅速完成爬行替代，消灭蛋壳样变化。

    3.2  有限减压自体骨行椎体成形术与常规减压后侧植骨融合比较  经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，远期疗效观察中发现存在伤椎畸形、椎间隙变窄、内固定失败、矫正角度丢失及腰背痛等情况。徐宝山等［2］认为其远期并发症产生的主要原因：a)后路结构的破坏，使前中柱遭受严重破坏的脊柱雪上加霜；b)虽然螺钉将三柱固定，但真正的固定力量在椎弓根上，任何1 例椎弓根由于暴力或术中反复进针，将造成椎弓根的破坏，其后路四边形原理遭破坏，使固定力度随之消失；c)后路固定机械可使伤椎得到复位，但伤椎蛋壳样现象造成取钉后再发塌陷；d)脊柱生理弧度的维持最终依靠骨折局部自身的骨性连接。经典的开放减压术切除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板甚至部分小关节突，使伤椎的后柱结构大部分破坏。此时后路植骨床已明显减少，再加上后路植骨属于张力侧植骨，不融合吸收的比例高。术后仅靠椎弓根钉系统将伤椎悬吊于上下邻近的椎体上，易造成金属疲劳，发生断钉、断棒。有限减压可以避免广泛开放减压带来的上述缺点，大部分只需开窗即可，对后路的损伤有限。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨，属于压力侧植骨，易于爬行替代。对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力，也防止内固定因过多承受压力导致的疲劳断裂，且因为不需融合相邻节段，保留了每个椎体运动节段的功能，也避免了因融合后产生邻近节段退变的问题。椎弓根植入异体骨或骨水泥注入椎体成形术与自体骨椎弓根椎体成形术原理相同，但前者费用昂贵，增加了患者负担，后者有骨水泥沿骨折线渗入椎管灼伤神经的危险，我院未曾开展。

    3.3  术中操作注意事项

    在伤椎椎弓根开口需适当偏外，椎弓根钉与矢状面成角也随之加大，保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔。植入自体骨颗粒时尽量将骨颗粒向椎体前缘填塞，以保证前侧的支撑。在神经症状严重侧椎板开窗减压，此处往往是骨块后凸严重处，术中探查椎管前占位骨块有无复位后，用12号尿管沿椎管后侧上下探查椎管是否通畅，只要能顺利无阻力通过尿管，说明椎管容积存在较大缓冲空间，即使有部分骨块未能完全复位，也不会产生压迫神经的影响。

 

【参考文献】
［1］侯树勋，史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察［J］.中华创伤杂志，2002，18(1)：1416.

［2］徐宝山，唐天驷，杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志，2002，22(11)：641647.