桡神经深支切割伤早期显微修复的疗效观察

作者:李文东
 
作者单位：浙江省宁波市第六医院手外科，浙江 宁波 315040
  
   【摘要】  目的 评估显微技术早期修复桡神经深支切割伤的疗效。方法 对36 例桡神经深支切割伤患者，在10倍显微镜下，采用神经端端缝合方法早期手术。结果 36 例术后经过6～15个月随访，平均9.1个月。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，优32 例，良3 例，可1 例。结论 早期显微修复有利于桡神经功能恢复。

   【关键词】  桡神经深支 损伤 显微外科手术

    桡神经深支损伤是临床上常见的神经损伤，其损伤能否得到及时诊治关系到伸腕、伸拇和伸指功能的恢复。我院自2001年5月至2005年5月，共收治36 例桡神经深支切割伤，早期应用显微技术修复，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共36 例，男28 例，女8 例；年龄最小15 岁，最大49 岁，平均29 岁。刀砍伤21 例，玻璃割伤8 例，金属工业刀割伤7 例。治疗时间：伤后急诊手术16 例，1周内手术17 例，1～4周内择期手术3 例。

    1.2  手术方法  在臂丛神经阻滞麻醉下，上气囊止血带。常规消毒创口，以原伤口为基础，适当延长切口，扩大手术切口。显露旋后肌，切开旋后肌，操作精细，无创操作。延迟或择期手术时，在原伤口基础上做“S”形切口，沿肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间暴露桡神经，此处桡神经分为深、浅两支，深支经Frohse弓入旋后肌管，寻及桡神经深支损伤近端。桡神经深支远端如果寻找困难可在尺侧伸腕肌与小指伸肌间寻找，之后与近端交会。如伤后1个月内桡神经深支断裂部略膨大，可用锐利手术刀平整地做小部分切除，至充分暴露正常神经组织，一般切除小于1.0 cm，在游离桡神经深支两端及屈肘后，在10倍显微镜下用90无创缝线行端端吻合术，即神经外膜端端吻合术。缝合肌肉，彻底止血后闭合创口，并以石膏托做伸腕、伸拇、屈肘位外固定4周。

    2  结    果

    随访6～15个月，平均9.1个月。根据桡神经深支支配的运动区肌力恢复情况及伸掌指关节情况分为，优：肌力Ⅳ级以上伸拇伸指功能基本正常；良：肌力Ⅲ～Ⅳ级，伸拇、伸指功能可达到正常生活要求；可：Ⅲ级，拇指不能完全伸直；差：肌力Ⅱ级以下，功能无明显恢复［1］。本组优32 例，良3 例，1 例伸拇受限，晚期给予掌长肌转位伸拇功能重建亦取得较满意效果。

    3  讨    论

    3.1  桡神经深支解剖学特点及临床  桡神经起于臂丛神经管后束，经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌表面斜向外下与肱深动脉伴行，向外下行经肱肌管，穿过肱三头肌外侧头起始部进入外侧肌间隙，于肱桡肌与肱肌之间下行。随后经肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间的间隙，并在此间隙越过肱骨外上髁的前方，进入前臂分为深浅二支。深支经Frohse弓进入旋后肌管，长约3～4 cm，穿出旋后肌后桡神经深支向下呈鱼尾状迅速发出。第一部分供应浅层肌：指总伸肌、小指固有伸肌及尺侧腕伸肌；第二部分供应较深肌肉：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。临床上作者将桡神经深支损伤以旋后肌为界分为三部分，第一部分为桡神经分为深浅二支后至进入Frohse弓，此时深支损伤往往并有浅支同时损伤，临床感觉及运动障碍同时存在，损伤后不易漏诊；第二部分为旋后肌管内部分，此部分损伤因旋后肌覆盖，探查时易漏诊；第三部分为出旋后桡肌管至鱼尾状分枝，分枝处损伤的病例，术中难以确定损伤部位，可以被动伸手指找到损伤肌肉，沿肌肉寻找离断肌支远端，近端回缩难以寻找，可以初步根据骨间背动、静脉在深支肌支上面损伤断裂，再进一步切断旋后肌纤维，找到深支主干，逐一探查各肌支找到近断端，用90无创线行外膜间断缝合修复。

    3.2  桡神经深支损伤的诊断要点及漏诊或误诊原因  桡神经深支损伤的诊断要点：a)拇指中立位伸指、伸拇功能障碍；b)手和前臂感觉功能无异常；c)患腕背伸肌力不完全消失；e)前臂旋后功能、伸肘功能正常。

    桡神经深支越过旋后肌呈鱼尾状分成许多分支。由于致伤因素不同，损伤的程度也不一，重者可完全离断，轻者仅表现某一分支的损伤［2］。特别是桡神经浅支正常，仅深支损伤时，容易误认为伸腕、伸指困难系伤口肌肉损伤所致，仅作清创缝合，而未探查损伤的桡神经深支，或者是仅取出异物。本组6 例漏诊病人中有1 例便误诊为玻璃异物存留，仅做异物取出未做桡神经探查。漏诊的原因在于：a)桡神经深支是一运动支，损伤不会造成感觉缺失，而且由于桡侧腕长伸肌及部分桡侧腕短伸肌不受桡神经深支支配［3］，故其损伤后伸腕功能大部分保留。除伸掌指关节明显受限，由于手内在肌功能正常，伸指间关节受限不明显。对桡神经深支损伤的表现缺乏清醒的认识，没有详细地询问病史和细致客观地检查体征(伸腕时检查伸指及伸掌指关节)。b)由于桡神经深支在前臂行程复杂，使临床医生对其解剖定位不容易掌握(尤其是基层医院)。对前臂背侧中上段的深部锐性伤应高度重视，桡神经深支损伤与前臂伸肌裂伤多发生在同一伤口，其临床表现容易混淆。桡神经深支损伤主要表现为拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌的功能障碍，肌肉软组织裂伤仅表现为相应肌肉的功能障碍，而非前臂所有伸肌瘫痪。

    3.3  术中及术后注意事项  桡神经深支损伤后，可根据解剖位置在手术显微镜下(放大10倍)进行无损伤端端吻合术，90无创线间断缝合外膜修复。术中严格无创操作，操作轻柔，避免过度牵拉神经以免造成再损伤。神经缺损在2 cm以内，可通过屈肘关节进行直接吻合。缺损超过2 cm时，需进行神经移植桥接［3］。桡神经深支周围肌肉组织丰富，渗血较多，神经周围容易形成血肿，机化后形成瘢痕粘连，压迫神经，影响功能恢复。故术中应仔细止血并放置橡皮引流条充分引流，减少局部血肿和瘢痕形成。术后肘关节屈曲位、腕关节背伸位石膏托外固定，以减轻神经吻合口张力，使神经吻合口在无张力下愈合。

 3.4  治疗效果分析  周围神经损伤后的功能恢复与处理时间有十分密切的关系，临床研究证明，神经修复每延误6 d就丧失1％的功能［4］。桡神经深支属纯运动纤维，该神经损伤后前臂伸肌群失去神经支配而发生变性。随着损伤时间的延长，肌肉萎缩变性的程度逐渐加剧。因此，早期修复损伤的桡神经深支，恢复神经的连续性，有利于近端新生的轴突生长越过断端进入远端神经鞘内，并到达运动终板，尽快恢复其所支配肌肉的功能。肢体长期的畸形体位可使麻痹的肌肉被拉长，如伸腕、伸指肌被拉长变松，关节僵硬，肌肉纤维化，甚至发生骨性强直等。而肌肉挛缩，如垂腕、垂指畸形，也会影响神经修复后的功能恢复。另外，由于神经损伤时间过长，局部瘢痕组织卡压，神经瘤的形成，使肌肉长期失去神经营养和支配，最终导致肌肉的运动终板消失，失去了神经功能恢复的机会，最终造成术后无效［5］。桡神经深支显微修复后，常规于术后3个月行肌电图检查，根据神经再生情况决定是否行神经松解。术中探查如吻合口神经瘤形成不明显，仅做神经减压术；如吻合口粗大，说明神经内瘢痕粘连和压迫，应行显微镜束间松解术。术后神经周围及鞘内注射2～3 mL曲安奈德注射液。如神经松解半年后仍伸指伸拇障碍，肌电图无神经再生，则晚期功能重建。掌长肌转位伸拇功能重建，尺侧屈腕肌腱转位重建2～5指伸指功能。

【参考文献】
［1］吴梅英.桡神经深支损伤的治疗［J］.中华创伤杂志，1998，14(2)：7576.

［2］赵德伟，郭林，于小光，等.骨间后神经拇长伸肌肌支损伤［J］.中华手外科杂志，1997，13(1)：15.

［3］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：490491.

［4］顾玉东.提高周围神经损伤的诊治水平［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：14.

［5］潘勇卫，韦加宁，王澍寰，等.非创伤性桡神经麻痹24例临床分析［J］.中华骨科杂志，2001，21(2)：7376.