前路病灶清除植骨Zplate固定治疗胸腰段结核

作者:金志亚

作者单位：宁波市象山台胞医院，浙江 宁波 315010
   
    【摘要】  目的 探讨胸腰段脊柱结核外科治疗中一期前路病灶清除、椎间植骨、Zplate钢板内固定治疗的效果。方法 对91 例胸腰段脊柱结核患者行一期前路病灶清除、椎体间自体骨移植并前路内固定治疗。结果 91 例脊柱结核患者平均随访13个月均治愈，无局部复发，植骨全部骨性融合，融合时间平均3.7个月，平均后突矫正角度20°，治疗优良率达95.5％。结论 在治疗胸腰段脊柱结核中一期前路病灶清除椎体间自体骨移植并前路内固定是安全和有效的，在重建脊柱稳定性中具有重要的意义。

    【关键词】  结核 脊柱 内固定 手术

    胸腰段脊柱结核系常见病，我科在临床上应用一期前路病灶清除、椎体间自体骨移植并前路内固定治疗胸腰段脊柱结核，取得满意效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2001年7月至2006年4月间我科收治的91 例胸腰段脊柱椎体结核患者，其中男54 例，女37 例；年龄21～58 岁，平均38 岁。平均受累椎体2.5个，合并病灶区脊柱继发性后突畸形68 例。矢状面Cobb氏角10°～30°，平均20°。全部病例均有胸背痛。脊髓损害按Frankel分级，A级9 例，B级22 例，C级27 例，D级22 例，E级11 例。所有患者经X线摄片、CT或MRI及B超检查等诊断为严重的胸腰椎椎体结核，椎体严重破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，或伴有椎旁寒性脓肿形成、后突畸形及脊髓压迫。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前治疗  卧平板床休息制动，加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良。常规拍胸片排除活动性肺结核，用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗痨治疗2～4周。

    1.2.2  手术方法  气管内插管全麻，患者取侧卧位，从结核破坏严重的一侧手术切开。病变位于T12～L2者沿第12肋做肾切口，由胸膜、腹膜外进入。行病灶清除，切除支点椎体与残留椎体之间的椎间盘。用骨刀从椎体侧方开槽跨越病椎，宽度是髂骨的厚度。于上下正常椎体的侧方置入螺栓，用撑开器套入螺栓，缓慢撑开上下正常椎体，可同时由背部后凸顶点向前推挤。适当矫正后凸畸形后，测量上下椎体间的高度，取长于椎间高度2～3 mm三面骨皮质髂骨块，将其紧密嵌入槽中，支撑住上下椎体。去撑开器后靠正常椎体回缩力加压卡住髂骨块，在邻近正常椎体上用Zplate钢板内固定。创口局部反复用1∶1 000异烟肼盐水或抗生素液冲洗，置入异烟肼0.1 g、链霉素2 g。放置硅胶或负压引流，如进胸常规放置胸腔闭式引流管。

    1.2.3  术后处理  术后卧床2～3周，常规给予三联抗结核药物，药物治疗持续9～12个月。术后24～48 h拔除切口引流管，术后3周内每周复查血沉及肝肾功能，以后每3个月复查一次，并复查X线片及CT或MRI。患者术后3个月可在腰围保护下进行下地不完全负重站立训练。

    2  结    果

    患者均接受6～25个月，平均13个月的随访。经X线片及CT或MRI检查见减压彻底，植骨床与髂骨块间有明显的骨重建塑形，骨小梁重新排列，髂骨块无移位与吸收，钢板螺钉无折断、松动及脱出，65 例矫正角度无丢失，26 例矫正角度丢失4°～6°，内固定位置满意、无松动，畸形矫正满意，植骨骨性融合时间平均3.7个月。术后后突角度为5°～10°，平均矫正角度为20°。2 例术前Frankel分级A级的患者术后神经功能无改善，其余89 例均有1～2级的改善。

    3  讨    论

    3.1  手术适应证  脊柱结核传统治疗中通过卧床休息、石膏床制动或支具的应用可达到稳定脊柱的目的，但传统的治疗方法往往遗留下比较严重的脊柱畸形。手术治疗脊柱结核已经半个多世纪，病灶清除、脊髓减压、植骨融合被认为是治疗严重脊柱结核症状的有效治疗方法。

    2001年以来，我们对以下脊柱结核患者采用手术治疗：a)胸腰段脊柱结核保守治疗难以控制和吸收的椎旁流注性脓肿；b)药物不能控制的剧烈疼痛和神经根刺激症状；c)椎体破坏、压缩形成椎管内占位，导致截瘫和大小便功能障碍；d)结核活动期和稳定期脊柱不稳定合并后凸畸形伴有相应临床症状。一旦出现上述症状应该在抗痨治疗至少2周后，实施手术。

    在脊柱结核的手术治疗中，对于椎体破坏压缩，脊柱不稳定并形成椎管内占位，临床上出现截瘫和大小便功能障碍者，我们在前路一期病灶清除的同时，采用大块髂骨植骨及内固定。

    3.2  胸腰椎结核脊柱稳定性重建和后凸畸形矫正的必要性  结核病变可严重破坏椎体及椎间盘，导致脊柱前、中柱楔形塌陷，甚至椎体缺损，椎间隙消失，使脊柱丧失其固有的稳定性，形成中度或重度后凸畸形并压迫脊髓。手术治疗可清除病灶，解除脊髓压迫，恢复椎体间高度，矫正后凸畸形，但也使不稳定的脊柱更加不稳定。因此，重建脊柱的稳定性和矫正后凸畸形就是手术成败的关键。众多的临床应用已经证明［1～4］，单纯前路植骨支撑强度有限，后期随访时矫正角度丢失较多，常因植骨块断裂、移位、吸收而导致手术失败。内固定的应用可有效促进结核的控制和植骨融合，使脊柱获得生物力学的稳定性，维持矫正后凸畸形角度不丢失或少丢失，有利于结核静止和治愈。本组91 例在彻底清除病灶后采用大块髂骨支撑植骨与前路内固定，结果均获得优良，说明坚强的髂骨支撑植骨与前路内固定对于有效矫正脊柱结核导致的畸形，促进植骨愈合，使患者早日下地负重，防止迟发性神经损害，都有着十分重要的临床价值。

    3.3  前路手术的优点  传统的病灶清除术对脊柱结核的治疗起了重要的推动作用，但因暴露面小、视野窄、操作困难、病灶彻底切除与大块植骨受限，使缺损不能很好地填充，没有内固定的支撑，畸形不能矫正或进一步加重［1～2］。根据文献报告［3～7］和本组资料观察，绝大多数脊柱结核病灶位于前、中柱，因此手术宜从椎体前方进入。前路手术可以一次完成病灶清除、椎管减压、椎间植骨及前路固定。经胸、胸腹联合及腹膜外途径下的前路病灶切除，优点是暴露面广，视野宽阔，很容易进行病灶切除、植骨与内固定。

从力学角度来分析，前路内固定主要起支撑的作用，后路内固定主要起张力带的作用，故后方植入物可能受张力作用，易断裂。而前路当椎间隙或椎体缺损时经植骨块施加正常压力可达到内在稳定性，除前方植骨块的内在稳定性外，前路内固定还可产生机械稳定性。所以在维持脊柱高度方面前路内固定更为可靠［7～8］，且病灶清除、内固定可一次手术完成。

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