胫腓骨骨折256 例治疗体会

作者:卢海燕,沈瑞群,黄长明

作者单位：厦门一七四医院骨科二区，福建 厦门 361003
 
   【摘要】  目的 探讨胫腓骨骨折的治疗方法。方法 对256 例各类型不同部位胫腓骨骨干骨折的患者，分别采用手法复位石膏固定29 例，AO钢板103 例，交锁髓内钉106 例，外固定架18 例。结果 经3～24个月随访，骨折愈合时间分别为：3个月内31 例，4～6个月186 例，6～8个月35 例，延期愈合与再骨折4 例。踝、膝关节功能正常240 例，部分受限8 例，负重疼痛8 例，内固定断裂2 例，内固定松动4 例。结论 由于各医师治疗的偏爱及患者经济情况，各组病例的选择并未完全随机分组，治疗方式的选择，应根据骨折类型、软组织损伤程度、医院的骨科器械条件、骨科医生的操作水平及患者的经济承担能力等综合考虑，同时患者后期的康复治疗也十分重要。

   【关键词】  胫腓骨 骨折 治疗结果

    胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7％［1］。尤其是下1/3骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，如果治疗方式选择不当，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高，并且可累及踝关节功能。为进一步探讨此类骨折的治疗方式，现将我科2002～2006年收治并有随访结果的胫腓骨骨折256 例报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组256 例，男158 例，女98 例；年龄18～72 岁，平均34.5 岁。车祸伤103 例，重物压伤37 例，摔伤78 例，高处坠落伤38 例。左侧102 例，右侧113 例，双侧41 例。胫骨上段骨折43 例，中段117 例，下段96 例。横形或短斜行骨折94 例，斜形52 例，螺旋形24 例，粉碎性73 例，多段骨折13 例。骨折分类按AO标准［2］分类，A1型37 例，A2型40 例，A3型29 例，B1型36 例，B2型43 例，B3型34 例，C1型14 例，C2型12 例，C3型11 例。采用开放性骨折分类，按Gustilo和Anderson［3］标准，根据创口大小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情况分类。手法复位石膏外固定29 例，AO钢板103 例，交锁髓内钉106 例，外固定架18 例。

    1.2  治疗方式选择与要点

    1.2.1  闭合复位石膏外固定29 例  适应证选择：A1、A2、A3、B1。复位选择手法复位或跟骨牵引复位，复位后长腿石膏管型固定以维持复位，防止短缩及旋转，膝关节屈曲20°～30°，有利于控制旋转。小腿下1/3骨折使用“U”形石膏夹板固定效果良好［4］。由于胫腓骨双骨骨折的移位趋势基本上是向内、向前成角，所以“U”形石膏的小腿段应该是前内和后对外夹，而非绝对的内外侧对夹；移行至踝部时转为两侧并绕过足底，这种旋转式的“U”形石膏夹板对旋转移位的控制也十分可靠。“U”形石膏在小腿向踝关节的移行部，其内侧板前缘应向后翻转，以消除其对踝关节背伸运动的妨碍，同时也增加了夹板的坚固性。合并软组织挫伤肿胀严重者，通过跟骨牵引使组织消肿保持骨折块对线，待1周消肿后改石膏托制动。定期复查，及时调整石膏固定。

    1.2.2  钢板、螺丝钉内固定103 例  该组病人远近端骨折线邻近膝关节、踝关节或波及关节面，分别选用长的LCDCP、胫骨髁“T”型钢板、三叶草型钢板，采用有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽量不干扰骨折处的血运。

    1.2.3  交锁钉内固定治疗106 例  均为A、B、C型骨折粉碎不严重者，或带蝶形骨片的骨折，骨折端无需过多处理，C臂X线机透视下进行固定，术后功能恢复快。

    1.2.4  外固定架固定治疗18 例  全部为B3以上开放性骨折。软组织严重损伤，骨折类型为斜型和粉碎型。清创后行有限螺丝钉或钢丝内固定、外固定架固定，根据术后X线照片判断骨折愈合情况，拆除外固定架时间为10～16周，拆除后小夹板保护练习负重行走。

    2  治疗结果

    本组随访3个月以上，平均10个月。疗效评定标准，优：3个月内骨折愈合或呈Ⅰ期愈合，创口无感染，踝、膝关节活动正常，本组31 例(占12.1％)；良：4～6个月骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，踝、膝关节活动正常，负重无疼痛，本组168 例(占65.6％)；可：6～8个月骨折愈合，创口无感染，膝关节活动正常，负重踝关节轻度疼痛或部分功能障碍，本组41 例(占16.0％)；差：骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用外固定支架后经换药、植骨，伤口闭合，骨折愈合，本组16 例(6.25％)。四种固定方法的术中、术后四种指标分析见表1，术后并发症见表2，相应疗效随访结果见表3。表1  四种固定方法术中、术后四种指标分析表2  四种固定方法术后并发症表3  四种固定方法疗效评定

    3  讨    论

    3.1  胫腓骨的解剖与生物力学特性  正常情况下，胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起，形成一个完整的力学结构，身体的重量通过这一力学结构传递到足部，其中胫骨负担了85％以上载荷，是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一向前内侧形成的10°左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦骨折由于应力不平衡，极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力不平衡和重力的影响，胫腓骨骨折是极不稳定的骨折，位置越低，稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔，所以中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折治疗选择欠妥、手术不当都极易导致失败。

    3.1.1  手法复位石膏固定治疗  石膏固定最突出的优点是其良好的塑形性能，既可使石膏十分符合被固定肢体的体形，又可以利用三点固定的原理［4］控制骨折的移位趋势。石膏固定的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会较少。但其也有较多不足之处，石膏刚性较大，难以适应肢体在创伤后的进行性肿胀，容易引起压迫而致肢体血运障碍，甚至造成肢体坏死；而一旦肢体肿胀消退，又会因为石膏管型过松而致骨折再移位。传统的包括上下关节的石膏管型固定，还限制了有关肌肉和关节的运动，长期固定可以引起关节僵硬、肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。在临床工作中，由于上述缺点，片面地否定了石膏固定的作用，在某些石膏技术操作上又缺乏严格要求，致使石膏固定的效果极不稳定。但是只要应用得当，掌握石膏固定时必须遵守和注意的要点，石膏固定还是有较大价值的。a)严格遵守三点固定原理：以存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧骨干的上下端各为一个力点。小腿外侧的软组织铰链是维持骨折稳定的重要因素，利用石膏固定时必须正确利用这一稳定因素；b)良好的塑形：石膏之所以能取得良好的固定作用，除上述三点关系外，另一重要因素就是良好的塑形，使石膏充分符合体形，尤其是在关节部位，只有良好的塑形才能有效地控制短缩和旋转；c)掌握合理的关节固定角度、体位，除某些骨折为了维持的位置，将关节固定在某种特殊体位外，一般都应固定在功能位。临床最常发生的错误就是拇指的非对掌位，足的内翻位，以及石膏末梢过长，妨碍了指、趾的运动；d)防止压疮：石膏内的衬垫应该平整，骨突处更应该充分垫匀，关节弯曲处的石膏必须顺纵轴充分拉平，以防出皱褶而压迫皮肤，打石膏时术者只允许用手的大鱼际敷抹石膏以塑形，严禁用手指按捏或挤压；e)严密观察：石膏管型不能随肢体肿胀的变化而适应，因此在初期必须严密观察肢体末梢血运、感觉、皮温及运动情况，以防过紧出现压迫症状；f)掌握手法复位达功能复位即可，切忌为达解剖复位而不顾软组织条件，反复多次的手法复位。Russell，Taylor，Lavelle等的标准［4］：内外翻小于5°，前后成角小于10°，旋转小于10°，短缩1 cm以下，分离移位不可接受。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。本组共29 例，优良率达75.8％。感染2 例为局部软组织感染，经换药治疗治愈；畸形愈合3 例，为复查时间间隔过长，骨折端已纤维连接，调整困难，患者拒绝进一步手术治疗。

  3.1.2  AO钢板、螺丝钉  骨折内固定治疗理念已逐渐由生物力学(AO)向生物学(BO)转变，骨折治疗应在尽可能保护骨折处的软组织与血液循环的前提下达到坚强内固定。胫腓骨骨折钢板内固定的基本原则［5］：a)适应证的选择。闭合性及Ⅰ、Ⅱ度开放性不稳定骨折能在6～8 h内完成清创术闭合伤口，即可选用；b)骨折块之间最大程度的稳定。骨折必须充分复位，缺损要修复，使用钢板内固定切忌对侧有骨缺损，如骨折片小难以用拉力螺丝钉固定，应行髓内植骨；c)钢板置于胫骨外侧，可作直切口或绕经外侧的弧形切口，深筋膜下剥离，注意保护皮肤血运。或采用有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽量不干扰骨折处的血运；d)胫腓骨双骨骨折，一般只需整复固定胫骨；e)伤肢早期主动运动与使用。由于胫骨内侧面仅有一层皮肤包绕保护，缺乏肌肉覆盖，因此习惯上均将钢板置于胫骨外侧，但在胫腓骨双骨骨折，其移位趋势多为向前内侧成角。这是两方面因素决定的：(a)致伤外力大多来自外侧；(b)由于小腿肌群分布的特点，伤后肌肉收缩引起的移位趋势也是向内成角。如将钢板置于胫骨外侧，这与AO张力带内固定原则相冲突，存在较大争论，特别是在开放性骨折，绝大部分严重开放性骨折的伤口均位于前内侧，无论是自内而外的“L”形大伤口，或自外而内的广泛挫灭伤，在清创后往往遗留较大创面，而骨折也完全暴露于此，大部分骨膜已剥脱，将钢板置于已裸露的骨折段乃顺理成章的。当以合理的方式用健康皮肤进行覆盖修复后，如不发生严重感染，结果均满意［4］。大部分开放性胫腓骨骨折前内侧软组织多已破坏，而后外侧是完整的，是软组织铰链之所在，因此将钢板置于胫骨内侧，即可使内侧的张力转化为压应力，又可利用外侧的软组织铰链增强骨折复位后的紧密接触及稳定性。另一方面，胫骨张力侧的骨膜严重破损，意味着局部血运的破坏，保护对侧完整的骨膜以保障其尚存的血供显然极为重要。对于单独的胫骨骨折，其成角趋势向外，钢板应置于外侧。本组共103 例，优良率达到83.5％。感染、骨外露合计5 例，经清创、换药，皮瓣转移覆盖治愈。

    3.1.3  交锁髓内钉  生物力学研究证明髓内固定可以使下肢骨干骨折断端均匀地承受轴向压力［6］，避免剪切、扭转、弯曲等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应［7］。由于胫骨髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短，所以髓内固定器材常需借助多根髓内钉弹性固定或锁式髓内钉固定，才能达到理想有效的固定［8］。交锁髓内钉属于中轴型髓内固定器材，用于胫腓骨骨干骨折具有如下特点：a)其设计符合胫骨髓腔的解剖特点，在髓腔内有广泛的接触面，加上带锁可以有效地稳定骨折端，使骨折端的应力改变恢复到正常水平。其所用材料多为钛或钛合金，具有良好的生物相容性和符合胫骨生物力学要求的强度与刚度，所有这些都为骨折的愈合提供了良好的力学环境［9］；b)可以闭合穿钉，可以扩髓也可以不扩髓，可以不剥离骨膜，能够按微创技术操作，因此对肢体的生物学干扰少，对骨折端软组织破坏少，符合BO原则；c)适应证广，只要距胫骨上下关节面有一定距离(5 cm以上)的各类型、各部位、闭合性与开放性胫腓骨骨折都可选用合适的交锁髓内钉。扩髓与非扩髓交锁髓内钉的使用一直存在争论，两种方法各有优缺点，扩髓可加大髓内钉与骨床的接触面，增加固定的稳定性，但扩髓破坏了髓内血液循环。Giannoudis等［10］研究发现在胫骨扩髓过程中，骨局部温度可高达51.6℃，并直接与扩髓程度、扩髓器直径及转速有关。扩髓时产生的热量可引起内侧皮质骨坏死，影响骨折愈合。但是，Keating［11］总结扩髓和不扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折后认为，两组在术后感染、骨折愈合时间、骨不愈合发生率等方面无明显差异。扩髓髓内钉固定，扩大髓腔时产生的骨髓碎屑、红骨髓等充填骨折断端，起到自体植骨作用；同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生，刺激骨生长［12～14］。扩髓增加了钉与髓腔的接触面积，具有较好的稳定性，其直径较粗，不易疲劳断裂。动物实验证明：带锁钉扩髓后造成内层70％的皮质血管受损，外层30％的皮质及骨膜不受影响，合理扩髓造成的髓内循环破坏将在8～12周完全重建，扩髓对髓内血运干扰是暂时的［15～16］。小直径的非扩髓髓内针，其优点是产生热量低，对内膜血供破坏较少。经动物身上使用空心和实心髓内针内固定的对比试验，统计结果显示空心针的感染率高于实心针［17］，诱导感染的因子考虑为空心针的死腔、骨坏死。我们在临床使用中掌握的原则认为，相对稳定的骨折如胫骨干中段横形骨折采用非扩髓交锁髓内钉。在本组病人中我们选用实心钉和不扩髓技术，既减少破坏骨内膜的血供，同时实心钉自身又有很强的生物力学强度，其刚度和术后断裂概率与扩髓髓内针无明显区别［18］。对于少数闭合复位困难的病人，采用骨折端小切口的有限切开，清除嵌夹在骨折端之间的软组织，运用撬拔等方法使骨折复位；相对不稳定的骨折如粉碎性骨折、多段骨折、偏两端髓腔相对较大部位的骨折采用扩髓交锁髓内钉固定。作者认为对Ⅲa型以下开放性骨折，扩髓后植入髓内钉是较完全的，但建议不追求过度扩髓来增加骨接触面、选择能通过最狭窄处略大一些的髓内钉进行有限扩髓，且扩髓速度放慢、次数减少，以期尽量减少骨内膜血供损伤。随访资料显示该类骨折植入髓内钉术后效果良好。采用动力型还是静力型固定的选择，取决于骨折稳定性。稳定性骨折不必常规使用静力型固定，一开始即可用动力型固定［19］。螺旋型骨折、粉碎骨折等不稳定骨折作静力型固定，消除骨折端的剪切力，产生稳定的力学环境，促进肉芽组织生长，利于骨折愈合。6周后［19］可根据X线片上骨痂形成情况及骨折类型进行静力固定动力化。对8～12周［19］仍无明显骨痂形成者，亦应进行静力固定动力化，保护下部分负重行走。

    3.1.4  外固定支架  对于较严重的开放性骨折，或合并其他脏器损伤影响生命者，外固定支架有其独特的优越性，它能够最大限度的保留骨折端的血运，又能够提供相当的固定强度，而且术后可以较方便的调节纠正残余移位和压缩骨折端等优点。另外对于粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可维持肢体长度，便于晚期植骨，但螺钉松动和钉道感染是其最常见的并发症。Schutz等［20］认为，螺钉贯穿胫骨髓腔是造成晚期深部感染的重要原因之一，另外由于其固定的强度相对较弱，固定后在骨折端可能产生微动，而过度的微动将会导致骨折不愈合以及畸形愈合。但在严重的开放性骨折或伴有身体其他部位的严重合并伤时外固定支架作为一种简便，有效的固定方法，仍是一种合理的选择。本组有2 例发生针孔感染，经针孔滴75％乙醇及口服抗生素后治愈；3 例骨畸形愈合，2 例骨折不愈合，系因创伤严重，外固定架松动，在骨断端形成假关节所致。组合式骨外固定架对骨断端血运影响小，符合新的骨折治疗观，一般不影响关节活动，并发症少，出现后易于处理。另外，体内不存留异物，免除二次手术，降低医疗费用。因而组合式骨外固定架实为治疗严重开放性及复杂性胫腓骨干骨折的首选。手术只是治疗的一部分，术后处理同样非常重要。轻度肿胀者抬高患肢，指导患者行患肢肌肉等长收缩或CPM锻炼，促进静脉及淋巴回流，以利消肿。肿胀较重者除了上述处理外，基于伤后肢体肿胀高峰期一般为3～5 d，应使用脱水剂5～7 d。肿胀消除后，血液循环得到改善，药物及吞噬细胞易到达患处，有利于防止感染发生。对张力性水疱形成者，应在无菌操作下用注射器抽吸水疱内液体，保留表皮起到隔离病菌保护创面的作用，任其干燥脱落。术后常规应用抗生素5～7 d预防感染。

 总之，通过以上分析和大量临床应用随访观察，我们认为理想的治疗方式应根据骨折类型、软组织损伤度、医院的骨科器械条件、骨科医生的操作水平及患者的经济承担能力等综合考虑，同时患者后期的康复治疗也十分重要。

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