高龄髋部骨折的围手术期治疗

作者:陈大强,陆菁

作者单位：福建省古田县医院骨科，福建 古田 352200
  
   【摘要】  总结并探讨高龄髋部骨折患者围手术期的治疗。方法 回顾分析122 例75 岁以上高龄髋部骨折的临床资料，其中股骨颈骨折54 例，股骨粗隆间骨折68 例。术前常见的合并症有冠心病、糖尿病、高血压等。所有患者均采用不同手术方式治疗，术后并发症主要为中枢神经系统疾病及肺部感染、泌尿系统感染等。结果 所有病例经处理均安全度过围手术期，平均住院时间20 d，无一例死亡，也未发生褥疮、深静脉栓塞等并发症。结论 对于高龄髋部骨折患者，要根据个体情况制定适宜的治疗方案，积极控制和预防合并症及并发症，可以提高手术治疗的成功率。

   【关键词】  髋部骨折 合并症 并发症

    随着生活水平的提高和社会的老龄化，高龄(75 岁以上)髋部骨折发病率越来越高。由于高龄患者的全身机能衰退，采取保守治疗长期卧床势必引起诸多并发症，因此普遍认为手术是首选治疗方案［1］，但术中、术后极易发生并发症。为了提高本病诊疗水平及手术安全性，收集本院治疗的高龄髋部骨折患者122 例，对围手术期治疗的临床资料进行回顾性分析，并就相关问题进行讨论。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集2000年1月至2006年10月在本院手术治疗的高龄髋部骨折122 例，男41 例，女81 例；年龄75～96 岁，平均年龄82.5 岁。入院至手术时间为2～14 d。股骨颈骨折54 例，其中Garden Ⅰ型2 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型9 例；股骨粗隆间骨折68 例，其中Evan Ⅰ型7 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型10 例。术前有合并症者93 例(76.2％)，高血压39 例(32％)，冠心病10 例(8.2％)，房室传导阻滞5 例(4.1％)，脑血管意外恢复期4 例(3.3％)，糖尿病10 例(8.2％)，慢性支气管炎5 例(4.1％)，恶性肿瘤术后1 例(0.8％)，糖尿病合并高血压、冠心病19 例(15.6％)。

    1.2  麻醉及手术方案  本组局麻31 例，全麻6 例，连续硬膜外麻醉85 例。手术方案具体见表1。表中所有内固定组均在C型臂监控下闭合复位，加压螺钉及骨圆针固定组手术多在局麻下进行。

    1.3  并发症    术中除1 例在用骨水泥时曾血压一度下表1  高龄髋部骨折122 例的手术方式降，经麻醉处理后恢复正常外，其余均未发生明显异常情况。术后在住院期间有21 例出现不同程度的并发症，占17.2％，其中中枢神经系统疾病11 例，肺部感染7 例，上消化道大出血1 例，尿道感染2 例。

    2  结    果

    针对术前合并症予以对症处理，改善全身情况，部分病例请内科协助诊治，请麻醉科会诊，综合评估患者对麻醉和手术的耐受力，确定手术可行性。本组93 例术前合并症患者经过综合治疗后顺利度过手术关。术中仅1 例在用骨水泥时出现血压下降，经麻醉医师处理后恢复正常，其余病例均未发生明显异常情况。术后常规拍片X线复查，各种手术内固定及关节置换均满意。精神障碍等中枢神经症状多于术后

    2～5 d出现，9 例经对症处理后恢复正常，2 例好转；肺部感染7 例，在治疗后痊愈出院6 例，1 例术后1周症状好转后转内科继续治疗，痊愈出院；1 例上消化道大出血和4 例尿道感染经输血及对症处理后痊愈。本组病例无一例死亡，也未发生褥疮、症状性深静脉栓塞、DIC等并发症。

    3  讨    论

    由于身体机能减退和骨质疏松及诸多合并症等因素，高龄髋部骨折患者常常造成残疾甚至死亡［2］。现代先进的医疗设备及成熟的诊疗技术为手术治疗提供了有利条件，从而避免了患者长期卧床带来的诸多并发症及护理困难，可达到早期锻炼、早日康复的目的。但手术风险较大，术中术后并发症较多，患者及其家属对手术治疗的认知度不同等常令骨科医生难以抉择。通过本组资料的分析，作者认为只要采取认真和有效的术前准备，根据病人个体的具体情况制定适宜的手术方案，积极的预防和控制并发症等措施，均能取得较满意的效果。

    3.1  术前准备  术前对患者心肺肾脑等重要器官的功能状况及全身营养状况进行全面评估是决定是否应用手术治疗及成败的关键。本组资料中，合并有高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎患者占89.3％，通过有效的降压、降糖等治疗，积极改善心肺功能，使血压稳定在160/90 mmHg以下，血糖降至8.3 mmol/L以下。部分重要器官储备能力较差，功能异常者请内科协助治疗，并请麻醉科综合评估手术的耐受力。对于术前有贫血、低蛋白的患者，通过适当给予输血浆、白蛋白等，以提高患者的营养状况。一般来说，血红蛋白达10 g/L，白蛋白30 g/L以上，就能适合进行手术。因此作者认为，对于伤前生活能基本自理，心肺肾脑功能无失代偿，围手术期内科疾病能够控制的高龄患者，可进行手术治疗。此外，术前对患者及家属进行健康教育，使他们对本病的治疗过程有所认知，同时指导患者进行功能锻炼，训练卧床排尿、排痰等，使其能更好配合治疗，也是取得良好疗效的重要环节。

    3.2  手术时机  高龄老人卧床时间越长，并发症越多，死亡率越高，所以多数学者提倡早期手术［3］。本组103 例在伤后2～7 d内进行手术，19 例由于全身机能较差者通过内科积极治疗，合并症得到有效控制，于伤后14 d内进行了手术。此外作者认为，在强调早期手术的同时也要尽可能确保围手术期的安全，这在目前的医疗环境下也是需要考虑的重要问题。

    3.3  手术方法  一般以固定稳固、创伤小、时间短、能满足早期功能锻炼为原则［4］。具体手术方式主要是依据骨折类型、健康状况及经济因素等进行选择。对于股骨颈骨折的头下型或GardenⅢ、Ⅳ型患者，考虑其血运差、骨折不愈合、股骨头坏死率高、行内固定失败较多等因素，宜采用人工股骨头置换术。非骨水泥型的人工股骨头置换术具有损伤小、手术时间短、出血少、术后能早期活动等优点，较适用于多数活动量小、对手术耐受力差的老年患者，列为首选的治疗方案。本组资料中，共计31 例(25.4％)采用此种手术进行治疗；另4 例因骨质过于疏松，采用骨水泥型人工股骨头置换术。本组有8 例Garden Ⅰ型、Ⅱ型基底部和颈中部骨折选用3枚加压空心螺钉或3根骨圆针固定，取得较满意的效果。另11 例头下型或GardenⅢ型、Ⅳ型，由于经济条件或全身健康条件较差，采用多钉内固定，也可起到良好的止痛效果，并能恢复床上早期功能锻炼，从而改善生活质量。本组粗隆间骨折68 例，因为此部位血运丰富，容易愈合，均采用闭合复位，同时根据骨折的不同类型，患者的经济状况及个体情况，分别采用DSH、Gamma钉和多钉内固定，通过随访，均获得满意的疗效。

  3.4  术后处理  术后常见并发症有精神障碍、肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞、切口感染等。本组术后并症中，精神障碍发生率最高(52.4％)，且所有病例均发生在硬膜外麻醉和全身麻醉后，究其原因可能与高龄患者在术前已存在认知功能障碍、抑郁症、低教育水平和术后电解质紊乱有关，与麻醉方式及用药是否有关有待于进一步探讨。当出现精神异常时要及时排除脑血栓形成等疾病。手术和药物的刺激均可引起胃肠道粘膜受损而导致出血，本组1 例，术后常规抗酸药物可减少消化道出血。术后细致护理如及时帮助翻身拍背、鼓励患者主动收缩患肢肌肉、必要时雾化吸入促进排痰以减少肺部感染，导尿患者每天尿道冲洗以减少尿道感染等，也是防范和减少并发症的关键。本组所有病例均未发生褥疮、症状性深静脉栓塞等并发症，这与良好的术后护理、早期康复指导有直接的关系。此外，注意全身营养状况，及时调整血红蛋白、白蛋白、电解质等，也是保证早日康复的重要环节。

 

【参考文献】
  ［1］程立明，李健.80岁以上高龄髋部骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：379381.

［2］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.

［3］过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全［M］.上海：上海翻译出版公司，1991：845881.

［4］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：687717.