保留棘突韧带全椎板切除治疗椎管内占位病变

作者:陈建
   
 作者单位：海南省人民医院骨病外科，海南 海口 570311
   
    【摘要】  目的 探讨通过保留棘突韧带复合结构的全椎板切除术治疗椎管内占位病变的可行性及优越性。方法 通过保留棘突韧带复合结构的全椎板切除术治疗椎管内占位病变患者42 例，观察术中病变切除情况和术后恢复情况。结果 手术均完整切除病变，无一例加重神经损伤。术前有颈、背、腰或腰骶部痛的病例，术后疼痛症状消失。35 例获3个月～7年随访，按ASIA截瘫分级标准，截瘫完全恢复的有26 例，由A级恢复至C级1 例，由B级恢复至D级1 例，由C级恢复至D级5 例，未恢复2 例，未发现有重新出现颈、背、腰、腰骶部疼痛、下肢麻痛或瘫痪加重者。结论 该术式对椎管显露充分，能处理各种椎管内占位病变，保留了棘突、棘间韧带和棘上韧带等棘突韧带复合结构，对脊柱后部结构损伤少，保持了脊柱的稳定，避免术后出现脊柱不稳和医源性椎管狭窄，是治疗椎管内占位病变较好的术式。

   【关键词】  椎板切除术 占位性病变 椎管

    保留棘突韧带复合结构的全椎板切除术是近年来治疗腰椎管狭窄症的较新术式，该术式保留了棘突、棘间韧带和棘上韧带等棘突韧带复合结构，对脊柱后部结构损伤少，保持了脊柱的稳定，避免术后出现脊柱不稳和医源性椎管狭窄，是较好的术式。我科将该术式用来治疗椎管内占位病变42 例，疗效满意，报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共42 例，男19 例，女23 例；年龄8～69 岁，平均43 岁。病程最短5 d，最长6年，平均11个月。其中神经鞘瘤20 例，神经纤维瘤5 例，脊膜瘤3 例，血管瘤、室管膜瘤和蛛网膜囊肿各2 例，神经母细胞瘤、软骨肉瘤、肺癌转移瘤、滑膜黑色素细胞瘤、结核性肉芽肿、炎性肉芽肿、硬膜外囊肿和血肿各1 例。有颈、背、腰或腰骶部疼痛症状者23 例，有下肢痛症状者13 例，患处有压痛或叩击痛者27 例。按ASIA截瘫分级标准，A级4 例，B级2 例，C级14 例，D级17 例，E级5 例。

    1.2  影像学检查  所有病例X线片均无明显的椎管或椎间孔扩大，也无椎体后缘前凹或椎弓根内缘变平等异常表现。全部病例MRI检查均显示有椎管内占位病变，并显示出病变的形态、节段、部位、脊髓受压程度以及占位病变与脊髓的位置关系。病变在颈胸段2 例，胸段19 例，胸腰段5 例，腰段13 例，腰骶段3 例。病变占据1个节段者有11 例，2节段18 例，3节段6 例，4节段3 例，5节段3 例，6节段1 例。

    1.3  手术方法  将一侧骶棘肌从棘突和椎板上剥离，显露一侧椎板。用咬骨钳从棘突根部将其咬断，不切断韧带，把棘突、棘间韧带、棘上韧带连同对侧骶棘肌拉向对侧(如拉开困难可多咬断一节棘突)，显露另一侧椎板。咬除与病变节段相对应的双侧椎板，显露椎管及硬脊膜囊。

    1.4  治疗效果  所有病例术中均完整切除病变，无一例加重神经损伤。术前有颈、背、腰或腰骶部痛的病例，术后症状消失。35 例获3个月～7年随访，截瘫完全恢复的有26 例，由A级恢复至C级1 例，由B级恢复至D级1 例，由C级恢复至D级5 例，未恢复2 例，未发现有重新出现颈、背、腰、腰骶部疼痛、下肢麻痛或瘫痪加重者。

    2  讨    论

    对于椎管内占位病变，以往强调能彻底切除病变和不损伤脊髓，但对维护脊柱的稳定性则考虑不足。因全椎板切除术对椎管显露最充分，故全椎板切除术成为治疗椎管内占位病变的传统术式。但全椎板切除术切除了棘突、棘间韧带和双侧椎板等脊柱后部结构，术后可导致脊柱不稳或医源性椎管狭窄，而出现顽固的腰背痛或下肢麻木症状。为避免破坏脊柱后部结构，近年来有较多用半椎板切除术来治疗椎管内占位病变的报道。但半椎板切除对椎管及硬脊膜囊显露有限，多用于病变较小或病变偏向椎管一侧的病例。如病变较大，则手术困难，且损伤脊髓或马尾神经的风险增大。另有用带蒂椎板棘突原位回植固定重建椎管来治疗椎管内肿瘤的报道［1］，但该手术方法较复杂，椎板棘突因双侧骶棘肌被剥离而血供受损，可能形成死骨；另外还切断一侧的棘上及棘间韧带，虽最后将其缝合，但其强度仍不可避免会受影响。

    保留棘突韧带复合结构的全椎板切除术是近年来用来治疗腰椎管狭窄症的较新术式［2～3］。棘突韧带复合结构承担脊柱在屈曲时的大部分张力载荷，如该结构受到破坏，正常的屈曲活动即可使脊柱产生后凸畸形，因此该结构在维持脊柱的稳定性上起重要作用。该术式从一侧将棘突、棘间韧带、棘上韧带连同对侧骶棘肌一起拉向对侧，因对侧骶棘肌与棘突韧带复合结构未剥离，故棘突韧带复合结构的血供不受影响。而从双侧剥离骶棘肌的保留棘突韧带复合结构的术式，因与双侧骶棘肌分离，棘突韧带复合结构的血供受损，故其强度将降低，影响脊柱稳定。因棘上及棘间韧带未切断，可防止棘突塌陷而压迫脊髓。棘突韧带复合结构的存留，防止或减少了椎板切除膜的形成，避免出现医源性椎管狭窄。总之，该术式保留了棘突韧带复合结构，避免出现术后脊柱不稳和医源性椎管狭窄，同时保留了传统全椎板切除术显露充分的优点，故将该术式用于椎管内占位病变是完全可行和必要的，但将该术式用来治疗椎管内占位病变的报道还很少。

    我科用此术式治疗椎管内占位病变42 例，术中均完整切除病变，未加重神经损伤，术后截瘫恢复满意，随访未重新出现慢性腰背痛及下肢麻痛，体现了该术式在治疗椎管内占位病变的优点。该术式适应证广，颈、胸、腰、腰骶部椎管内占位病变均可适用。术中应注意的是在胸段椎管内病变，因胸段椎管小，胸段脊髓容易损伤，要用尖嘴咬骨钳来咬断棘突根部而不能用骨凿来凿断，以避免因震动而损伤脊髓。在咬除椎板时尽量不用椎板咬骨钳，而应该用电磨钻或尖嘴咬骨钳从椎板表面缓慢磨掉或咬除椎板，以防椎板咬骨钳在椎板下压迫脊髓。

【参考文献】
［1］杨普，钟桂午，武铁，等.带蒂椎板成形术治疗椎管内肿瘤9例［J］.实用儿科临床杂志，2003，18(12)：10021003.

［2］敖强，姜长明.保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(2)：99.

［3］张焱祥，夏仁云，余国庆，等.保留棘突的全椎板切除治疗腰椎管狭窄症28例体会［J］.临床骨科杂志，2004，7(1)：108109.