半椎板切除脊髓减压治疗胸腰椎爆裂骨折

    作者单位：蚌埠市第三人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000
 
   【摘要】  探讨胸腰椎爆裂性骨折的有效手术方式。方法 对21 例胸腰椎爆裂性骨折的患者，采用后路伤椎半椎板切除脊髓前后减压，椎弓根钉系统复位内固定的方法进行治疗，术后定期复查CT和X线片。结果 经过平均15个月随访，神经功能获1～3级恢复，脊柱结构、伤椎形态、椎管形态基本得到了恢复，无断钉。结论 后路半椎板切除脊髓前后减压是治疗胸腰椎骨折的有效方法，操作简便，创伤小，对脊柱结构破坏小，临床效果好，值得推广。

   【关键词】  后路半椎板切除 脊髓前后减压 胸腰椎骨折

   胸腰椎骨折是骨科常见的骨折，爆裂性骨折占一半以上，多伴有不同程度的脊髓神经损伤，适当的治疗方法，能够促进脊髓神经功能的恢复。全椎板切除减压术自首次报告以来，已经历了一个多世纪，特别是近些年来手术数量增多，其并发症如脊柱不稳、神经粘连、大量瘢痕导致的二次医源性椎管狭窄等，都逐渐被人们所重视。我们对21 例胸腰椎骨折伴截瘫的病人采用半椎板切除脊髓前后减压内固定方法治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共21 例，男15 例，女6 例；年龄18～56 岁，平均年龄43.2 岁。损伤部位：T11 2 例，T12 7 例，L1 9 例，L2 3 例。骨折类型：均为爆裂性骨折。脊髓损伤程度按Frankel标准分级，A级3 例，B级5 例，C级8 例，D级4 例，E级1 例。

    1.2  手术方法  患者采用气管插管或局部浸润麻醉，取俯卧位，以骨折椎为中心，取后正中切口，显露上、下各一个正常脊椎，切除伤椎压迫重的一侧半椎板及黄韧带。过伸位牵引整复骨折脱位，若关节突有骨折脱位，应复位或切除。牵开硬膜囊，取出或轻轻按下椎管内突出明显碎骨折块，再用自制的“L”型骨刀，放入伤椎椎体后缘，向椎体内锤击，将椎体后缘挤入椎管内的骨折块打入椎体内，使患椎后缘与上位正常椎体后缘平齐。若有椎间盘破裂突出，应取出，然后在上、下正常椎体上安放椎弓钉内固定物。本组用AF 19 例，用RF 2 例。C臂机透视见骨折复位良好，内固定准确，适当撑开拧紧内固定物，把周围椎板关节突凿成粗糙面，仔细置入取下的椎体椎板碎骨块，必要时可取自体髂骨碎骨植入，逐层缝合。内置负压引流，24～48 h后拔除，术后10～12 d拆线。在床上进行腰背肌训练，3～4个月后摄片显示骨折愈合，方可在腰围保护下下床活动，1年以后取出内固定物。

    2  结    果

    经过平均15个月(11～25个月)的随访观察，植骨全部愈合，神经功能除1 例A级患者无恢复外，其余均获得1～3级恢复。手术前后及随访期伤椎椎体前后缘高度、椎管面积、Cobb′s角的变化情况见表1。典型病例为女性，16 岁，L1爆裂性骨折伴不全瘫(Frankel分级：C级)，X线及CT见图1～4。随访期间无内固定松动、断裂。

    3  讨    论

    骨块完全复位，椎管形态恢复良好

    3.1  手术目的及入路选择  近年来，随着内固定技术的发展，越来越多的学者主张对不稳定胸腰椎骨折或伴有神经损伤者及时手术［1］。手术的目的是使受压的神经组织得到彻底减压，恢复神经管道的容积，恢复脊柱的正常序列，使脊柱的稳定性得以重建。手术入路的选择取决于骨折类型、骨折部位、骨折后时间及术者对手术入路的熟悉程度。随着后路减压效果的不断提高及短节段固定技术的成熟，在恢复椎体形态结构、生理弧度和椎管容积方面有了良好效果，加上手术操作简单、出血少等优点，后路减压内固定已成为胸腰椎骨折的主要手术方式。而对严重粉碎性骨折致椎管严重狭窄，脊柱损伤后未能及时复位，经后路手术复位已不可能，以及后路手术后仍有明显狭窄及不完全神经损伤者，可考虑前路手术治疗［2］。但前路手术技术要求高、创伤大、出血多、复位效果有限，并有损伤大血管的危险。

    表1  21 例胸腰椎骨折不同时间伤椎X线测量结果

    观察时间伤椎前缘高度(mm)伤椎后缘高度(mm)Cobb′s角(°)椎管容积减少比(％)术  前15.9±3.129.4±4.421.1±6.747.2±2.9术  后27.3±5.634.5±3.25.2±2.412.1±3.8随访时26.9±6.834.3±2.96.0±2.613.4±3.5

    3.2  半椎板切除脊髓前后减压内固定术的优点

    3.2.1  减压充分、复位效果好、固定可靠  胸腰椎骨折，尤其是椎体爆裂性骨折，椎体前中柱受累最重，椎体后壁骨折块突入椎管，引起椎管狭窄及脊髓或马尾神经损伤［3］。椎体骨折同时多伴有小关节脱位，后路俯卧位腹部悬空，由于体重的原因起到自我复位作用，对小关节交锁者可复位或部分切除。后路半椎板切除后，切除上位损伤的椎间盘，再用自制的“L”形骨刀向椎体方面锥击，使骨折块还纳至椎体，使伤椎体后缘与上下正常椎体后缘平齐，基本恢复了原椎管形态容积。加上AF钉撑开间接复位作用，使脊髓前后压迫全部消除，椎管狭窄完全解除，有利于神经功能的恢复。椎弓根钉系统仅仅固定病椎上下各一相邻脊椎，不仅固定可靠而且最大限度地保留了脊柱的运动功能［4］。

    3.2.2  半椎板切除对脊柱结构破坏小  胸腰椎骨折传统减压是全椎板切除。全椎板切除不仅破坏了脊柱后柱结构，造成脊柱更加不稳定，而且易引起硬膜外广泛瘢痕粘连，造成医源性椎管狭窄，不利于脊髓神经功能恢复。杨勇等［5］认为，胸腰椎爆裂性骨折后脊柱的前中柱均已破坏。因此，后柱结构的相对完整对预防晚期脊柱后凸畸形显得尤为重要，后路半椎板切除不仅能防止造成医源性脊柱不稳，而且能有效阻止后方组织与硬脊膜粘连，避免了二次椎管狭窄，有利于神经功能恢复及脊柱的长期稳定。

    3.2.3  操作简便，易于推广应用  胸腰椎爆裂性骨折经后路减压、植骨、短节段内固定，可取得较好的治疗效果［6］。后路半椎板切除减压手术操作损伤小、操作简单、出血少、时间短，该手术集脊髓前后减压、复位、内固定和植骨融合一次完成，易掌握，而且效果良好。

【参考文献】
［1］唐天驷，钱帮平.胸腰段脊柱骨折的分类和治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：5657.

［2］汤欣，李正维，王守丰，等.胸腰段脊柱骨折前路内固定方法的疗效比较［J］.脊柱外科杂志，2003，1(2)：7880.

［3］蒋富贵，瞿东滨，金大地.胸腰椎爆裂骨折椎管占位程度与神经功能损伤的关系［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(4)：253.

［4］Steffee AD，Biscup RS，Sitkowski DJ.Segmental spines with pediele screw fixation.A new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoraco lumbar spine［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，(203)：4553.

［5］杨勇，王建华，郭文通，等.改良后入路环椎管减压治疗胸腰爆裂骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3)：156158.

［6］李利，史亚长，候树勋，等.后路手术治疗胸腰椎骨折132例［J］.脊柱外科杂志，2003，1(2)：8184.