可吸收内固定针辅助治疗肱骨髁间粉碎性骨折

作者:朱洪飞

   作者单位：张家港澳洋医院，江苏 张家港 215600
  
   【摘要】  目的 探讨可吸收内固定针辅助治疗肱骨远端关节面粉碎性骨折的方法，评估临床治疗效果。方法 5 例急性损伤引起的肱骨髁间粉碎性骨折患者，可吸收内固定针对粉碎的关节面分别修复和重建，通过随访，了解修复和重建后的肘关节功能。结果 关节面全部解剖复位，固定可靠，术后1～1.5年，肘关节功能恢复良好。结论 采用可吸收内固定针治疗肱骨远端关节面粉碎性骨折，有利于恢复其肘关节的功能。

   【关键词】  肱骨髁间粉碎性骨折 可吸收内固定针 治疗

    肱骨髁间粉碎性骨折比较少见，不到成人骨折的1％［1］，由于其复杂的解剖关系，治疗比较棘手。同时因为外伤暴力大，关节面损伤严重，尤其是关节面呈多块粉碎的骨折，目前临床治疗仍是较为棘手的问题。自2004年6月至2005年6月，我们采用可吸收内固定针固定肱骨远端髁间骨折游离的关节面骨块，最大限度恢复了关节面的完整，取得了较为理想的效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共5 例，男2 例，女3 例；左3 例，右2 例。致伤原因：车祸4 例，跌伤1 例。损伤至手术时间1～3 d，5 例都无明显神经损伤症状。根据AO分型，5 例均属于C3型骨折。

    AO钢板、可吸收内固定针。该针的前端为克氏针，后面与克氏针相连的为可吸收部分。

    1.2  治疗

    1.2.1  手术方法  臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，上气囊止血带。患肢置于患者胸前，采用Campbell后侧纵切口，游离尺神经，并予保护。将肱三头肌腱膜做一舌状瓣，并向远端翻起。显露肱骨远端，清除局部淤血，取出已游离的带有关节面的骨块，复位内外髁，克氏针作临时固定，用螺钉固定髁间骨折，再用重建钢板固定髁上骨折，有骨缺损可取自体髂骨植骨。将关节面碎块复位，每个骨块用1～3枚可吸收内固定针固定，所有带关节软骨的骨块都要求尽可能解剖复位，尤其是掉下的滑车关节面及肱骨小头，最后将关节面外多余的可吸收针的尾端切除。活动肘关节，查稳定性。最后将尺神经前置，冲洗后逐层关闭伤口，置负压引流。

    1.2.2  术后治疗  术后给予长臂轻质石膏托固定，常规抗感染、消肿等对症治疗。根据伤口愈合情况，术后1周左右CPM活动，2次/d，每次20～30 min。在锻炼间隙期，继续石膏托保护患肢。术后2.5周在保护下可以开始关节的适当主动活动，术后1个月后可以开始主动活动。

    2  结    果

    5 例患者术后X线显示所有骨折块均解剖复位，关节面平整光滑。随访12～18个月，平均15个月。本组骨折均愈合良好。术后3～6个月肘关节活动度：2 例约5°～130°，2 例约10°～110°，1 例约25°～95°(肘关节伸直位为0°)。

    3  讨    论

    3.1  内固定选择  肱骨髁间粉碎性骨折多见于青壮年，早期人工肘关节置换并不适合。以往传统的肱骨髁间骨折的治疗方法为单钢板［2］、螺钉、克氏针、“人”字钢板、钢丝张力带等内固定，近年来AO学派推荐内侧1/3管状钢板和后外侧3.5 mm重建钢板内固定，虽然可以获得骨折端的稳定，但对于关节面的破碎(特别是C3型骨折关节面骨折块细小)，没有合适的固定材料来修复，故而不能恢复关节面的完整与光滑，极易出现创伤性关节炎和关节僵硬，手术效果不理想。

    作者使用可吸收内固定针固定骨软骨碎片，使关节面恢复正常解剖结构。可吸收内固定针的特性：该针采用多聚P二氧环乙酮制造，可被机体良好的接受；可吸收内固定针有助于消除许多与其他不可吸收植入物的相关问题，包括压力屏蔽、植入物腐蚀以及需要二次手术取出等；可吸收内固定针随着时间的延长其机械强度逐渐降低，导致将应力逐步向骨折部位传递，从而遏制了骨质减少并降低了再次发生骨折的可能性。可吸收内固定针的操作方法：可吸收部分为锥型设计，前面连有克氏针，利用钻头通过小骨片钻透对侧骨质，逐渐抽出并剪去克氏针部分，使膨大的尾端对小骨片起到加压固定，最后修剪去除露出的可吸收部分。可吸收内固定针的作用：在临床患者的愈合过程中，可吸收内固定针所起的作用可以大致分为三个阶段。第一阶段，在最初的6～8周临床愈合时间内，放置位置合适的可吸收内固定针可对剪力和旋转力提供良好的支撑作用；第二阶段，随着骨折的愈合，由于可吸收内固定针自身的水解吸收，其所提供的内固定强度会逐渐衰减，把骨骼内固定的职能交给骨骼本身，从而达到使骨骼恒定持久的生长；第三阶段，在6个月内可吸收内固定针通过自身水解，可完全被机体吸收，从而避免二次手术取出。

    3.2  手术入路的选择  肱骨髁间骨折的手术目的是重建正常的关节的对合关系，获得满意的复位并给予坚强的内固定［3］。通常有三种手术入路，即肱三头肌舌形瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌两侧入路。三种手术入路各有优劣，应根据病情及术者习惯选择。本组病例均选用肱三头肌舌形瓣入路。该入路虽然会对患者造成较大的损伤，但此种入路可以充分暴露骨折端及关节面，方便我们上空心螺钉及钢板，建立基本的构架。更重要的是有利于我们用可吸收内固定针将小的带关节软骨的碎骨片复位固定，重建关节面的正常结构，为后期功能恢复提供良好的解剖基础。经肱三头肌两侧入路及尺骨鹰嘴截骨入路，前者虽然保留了肱三头肌的完整性，但不利于后期小骨片的复位，后者入路造成了尺骨鹰嘴骨折，增加了创伤性关节炎的概率，同时有可能导致截骨部位不愈合。本组5 例病例均采用肱三头肌舌形瓣入路，术后随访都取得了满意的临床疗效。

    3.3  疗效的探讨  以往认为骨折粉碎程度严重、复位不满意、固定不牢固和术后未能进行早期的功能锻炼是肘关节功能欠佳的主要原因，忽略了对关节软骨面的修复。作者采用双钢板复位固定恢复肱骨远端骨的完整性，再将每个游离的带关节面的骨块用1～3枚可吸收内固定针固定，修复了关节软骨的缺损，使关节面最大程度的达到解剖复位。经观察骨块固定稳定，可允许病人早期活动。通过对5 例临床病例观察，效果满意，减少术后关节强直。

【参考文献】
  ［1］Helfet DL，Schmeling GJ.Bicondlyar intraarticular fractures of the distal humerus in adults［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(292)：2636.

［2］王兴瑶，于晓雯，唐明杰.双钢板法治疗肱骨髁间骨折［J］.中华骨科杂志，2001，21(5)：313314.

［3］陈红卫，姜丹生，林平.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中国骨伤，2006，19(1)：1113.