TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术治疗

作者:韩景全

   作者单位：鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古 鄂尔多斯 017000
  

    肩锁关节脱位多为直接损伤引起，大多数学者主张手术治疗重度肩锁关节脱位。2001年1月至2004年12月我们分别采用两种内固定方法对26 例TossyⅢ型肩锁关节脱位(TossyⅢ型肩锁关节脱位是锁骨远端完全移位，肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂的肩锁关节脱位)施行手术治疗，疗效满意，总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组26 例，男19 例，女7 例；年龄17～65 岁，平均38 岁。左侧15 例，右侧11 例。均为闭合损伤，其中车祸伤10 例，坠落伤7 例，生活伤9 例。手术时间1～7 d，均为TossyⅢ型。采用双克氏针张力带内固定12 例，AO锁骨钩钢板内固定14 例。

    1.2  治疗方法  采用颈丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，作肩峰锁骨至喙突的弧型切口。显露肩锁关节及喙锁韧带，清理关节内血肿及影响复位的关节囊及关节软骨碎片，复位无障碍做内固定术。a)双克氏针张力带法：先于锁骨上距远端2 cm处横行钻一孔，复位锁骨，从肩峰外端向锁骨方向钻入2枚克氏针，进入锁骨应2.5 cm以上，绕克氏针尾“8”字拧紧钢丝，针尾0.6 cm折弯于皮下。b)AO锁骨钩钢板法：复位肩锁关节后，选一合格的锁骨钩钢板，将钩部插入肩峰下，钢板部分下压锁骨，通常以锁骨远端低于肩峰1～2 mm为宜，用直径3.5 mm皮质骨螺钉固定钢板于锁骨上。所有病例均作肩锁关节周围部分韧带的修复。方法如下：修复缝合肩锁关节囊及肩锁韧带，取喙肩韧带喙突端将其固定于锁骨上，修复缝合三角肌和斜方肌于锁骨上的腱性部分，切口放引流片。术后三角巾保护2周，以后逐步加大肩关节功能锻炼。

    2  结    果

    所有病例均获随访，时间8个月～3年，平均16个月。根据Karlsson［1］的术后疗效评价标准分为三级，A级：不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5 mm；B级：满意，微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线片示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10 mm；C级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向皆小于90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。两种方法的术后疗效评估如下：双克氏针张力带组A级9 例，B级3 例，C级0 例；AO锁骨钩钢板组A级10 例，B级4 例，C级0 例。

    3  讨    论

    肩锁关节脱位的诊断，此脱位均有明确外伤史。于肩锁关节脱位处，可见局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举较困难，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。对于移位及肿胀不明显的肩锁关节脱位，需在双上肢同时提重物时摄X线片，方可明确诊断。

    肩锁关节的稳定靠下列装置维持：a)关节囊及其增厚部分形成的肩锁韧带；b)三角肌及斜方肌的腱性附着部分；c)喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带［2］。肩锁关节脱位内固定治疗是暂时的，而上述稳定装置损伤或断裂的修复重建才是永久的，也是重要的［3］。肩锁关节脱位复位容易，固定难，故TossyⅢ型多倾向于手术治疗，并符合以下原则：a)恢复正常解剖位置；b)修整清除破裂或退变的关节面和关节软骨；c)修复重建韧带和关节囊；d)可靠的固定；e)防止肩周围组织并发症。我院近年来手术治疗肩锁关节脱位分别采用了上述方法进行内固定，虽然各有优缺点，但我们的经验是在手术操作规范的前提下，针对不同的方法采取不同的术后功能锻炼计划，以预防一些内固定方法的缺点可能带来的不良后果。本组病人术后肩关节功能恢复均满意。现分析以上两种内固定的各自优缺点如下：双克氏针钢丝张力带法的优点是手术显露及损伤小，操作简单，取内固定物时仅需局麻下小切口即可完成，经济省事，而且已有生物力学研究证实此种方法能提供稳固有效的固定［4］；但其缺点是经关节固定，有致关节早期退变之疑，发生退针损伤关节面。AO肩锁钩钢板的优点是其为钛合金材料，组织相容性好，其尖钩端固定时无需在肩峰上钻孔，可直接将尖端置入肩峰后方，对周围组织剥离不多，手术操作简单，固定可靠，为肩锁关节复位和韧带及软组织愈合提供了稳定且持续的保证，并且符合肩锁关节的微动特性，允许病人早期功能锻炼。另外因其尖钩是从肩锁关节下外方穿过，不直接通过肩锁关节面，避免肩锁关节创伤性关节炎的发生；其缺点是手术创伤大，费用高，超出了大多数国人的承受能力，影响其大面积推广应用。

　　
    我们认为，以上两种治疗方法各有特点，选择时应根据患者年龄、经济情况等多方权衡，说明利弊，注意肩关节功能锻炼，上述两种方法都是治疗肩锁关节Tossy Ⅲ型脱位的良好方法。

【参考文献】
［1］Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonssonk.Acromioclarvicular dislocation treated by coracoacromioligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8.

［2］郭世绂.临床骨科解剖学［M］.第1版.天津：天津科学技术出版社，1988：16.

［3］范时雨，汪功久，赵晓宇，等.利用喙肩韧带重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位［J］.中华创伤杂志，1995，11(6)：375376.

［4］林斌，郭志民，周军，等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：320322