锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效分析

作者:陈康乐
   
作者单位：浙江省温州市永嘉县人民医院，浙江 永嘉 325100
  
   【摘要】  比较分析两种不同手术方法治疗不稳定性锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效。方法 对64 例不稳定性锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者，分别行手术切开复位克氏针钢丝张力带和AO锁骨钩钢板治疗，平均随访13个月，采用Karlsson评分标准评估疗效。结果 优良率为82.8％，其中克氏针钢丝张力带组优良率为76.3％，AO锁骨钩钢板组优良率为92.3％，两组相比有显著性差异(P＜0.05)。结论 对不稳定性锁骨远端骨折及肩锁关节脱位，AO锁骨钩钢板是一种可靠的方法。

   【关键词】  肩锁关节 脱位 锁骨远端 骨折 手术治疗

    锁骨远端骨折及肩锁关节脱位是临床上常见的一种损伤，而NeerⅡ型锁骨远端骨折与TossyⅢ型肩锁关节脱位者近端与喙锁韧带的联接遭到破坏，骨折或脱位移位明显，比较一致的意见是采用手术治疗。我院自1996年5年至2006年4月，对64 例该类损伤分别采用克氏针钢丝张力带和AO锁骨钩钢板治疗，比较疗效，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组64 例，男39 例，女25 例；年龄17～61 岁，平均28.5 岁。致伤原因：摔伤30 例，车祸伤26 例，高处坠落伤4 例，重物压伤4 例。NeerⅡ型骨折17 例，TossyⅢ型脱位47 例。伤后到手术时间3 h～8 d，平均3.5 d。

    1.2  手术方法  采用颈丛麻醉或全麻，取仰卧位，患肩垫高。沿锁骨外侧及肩锁关节作一弧形切口，显露骨折端、肩锁关节、肩峰、喙突，清除骨折端或关节内血肿及破碎的软骨盘，复位后10可吸收线缝合喙锁韧带，先不打结。克氏针组从肩峰平行钻入两枚克氏针，在锁骨外1/3处钻孔后“8”字形钢丝张力带固定；AO钢板者将塑形后钢板尖钩插入肩峰后下方，近端长度合适的螺钉固定在锁骨近端，固定结束后检查固定是否稳定，结扎喙锁韧带的缝线，缝合肩锁韧带，闭合切口。克氏针组2周后主动功能锻炼，钢板组3 d后开始锻炼。

    2  结    果

    本组病例均获得随访，随访时间6个月～2年，平均13个月。采用Karlsson［1］评分标准进行评价，疗效见表1。两组骨折均愈合。克氏针组2 例钢丝断裂，1 例克氏针断裂，5 例针尾顶刺皮肤引起疼痛；钢板组无明显并发症发生。

    3  讨    论

    Urist［2］指出，肩锁韧带及支持肌肉的损伤是导致肩锁关节向后脱位和半脱位的主要原因，对锥状韧带的进一步损伤则导致锁骨外端向上移位。对于NeerⅡ型锁骨远端骨折表1  两组疗效比较与TossyⅢ型肩锁关节脱位者断端不稳定，手法复位虽然容易，但复位后肩锁关节的稳定性依然很差，故非手术治疗的效果不理想，需进行切开复位内固定治疗。而手术治疗的目是达到肩锁关节复位及确实固定，并维持其位置［3］。

    克氏针张力带利用两根克氏针穿过肩峰和锁骨外侧端，再加上张力带钢丝的固定十分牢靠，固定后肩锁关节在3个轴上的活动度几乎均为0°，说明该方法固定牢固，能够限制肩锁关节各方向的运动，为肩锁和喙锁韧带修复提供条件。但不符合肩锁关节微动的特点，固定后克氏针和钢丝要承受关节微动产生的交变应力，因此易出现钢丝、钢针的断裂或钢针游走等［3～4］。本组5 例克氏针松动游走刺激皮肤产生疼痛，3 例发生内固定断裂，因此骨折愈合后即要拔除内固定，而脱位者8周拆除，否则不仅限制了肩锁关节的微动的特点，还有内固定断裂的危险，引起肩锁关节僵硬和疼痛或内固定拆除困难。

    AO锁骨钩钢板内固定时直接将尖钩置于肩峰后下方，固定不通过肩锁关节，对关节软骨盘无损伤，肩锁关节的结构不用进一步损伤，避免了经肩锁关节的固定损伤关节软骨，术后可能引起的肩锁关节病。固定中还可通过杠杆作用来复位骨折或脱位，手术操作简单，手术创伤小。固定后远端骨折及脱位肩锁关节与肩骨形成一联合体，在锁骨的远端形成持续而稳定的压力，且能适当保留肩锁关节微动的特点。病人能早期功能锻炼，避免肩关节废用性僵硬等并发症发生。

　  笔者对克氏针张力带固定者均对喙锁韧带进行修复，因为此组固定时间短，术中修复韧带，将韧带修整对合以促进术后韧带修复，提高拔钉后韧带的强度，减少脱位的复发。锁骨钩固定者固定时间相对长，有文献报道对NeerⅡ型骨折及肩锁关节脱位术中不必做特殊的暴露与修复韧带而加重起损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一旦骨折及脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织形成瘢痕而得到修复［5］，此组未修复喙锁韧带，拆除钢板后无肩锁关节脱位复发。

    比较两种固定方法，肩锁关节扁平，解剖结构变异较大，若使用较细的克氏针，则固定不牢；而太粗容易造成骨质劈裂，而且贯穿固定是引起肩锁关节骨关节炎病变的主要原因［6］。笔者虽无骨质劈裂发生，但往往也不能一次穿针成功，而且术后克氏针出现松动、向外滑脱、甚至断裂；锁骨钩固定术中需要很好地预弯，治疗费用相对昂贵。比较两者疗效，锁骨钩固定组要明显优于克氏针张力带固定组，因此，锁骨钩固定不失为一种理想的方法。

【参考文献】
  ［1］Karlsson J，Arnarson H，Sigurjionsson K.Acromicolavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：811.

［2］Urist MR.Complete dislocation of the acromioclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1963，45(11)：17501754.

［3］Schlegel TF，Burks RT，Marcus RL，et al.A prospective evaluation of the treatment of the acute grade Ⅲ acromioclavicular separation［J］.J Sports Med(Am)，2001，29(6)：699.

［4］吴其常，卞传华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析［J］.中华骨科杂志，2001，21(1)：30.

［5］王辉，王晓丹.骨穿针微型支架外固定治疗肩锁关节脱位［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(3)：170.

［6］于进祥，杜东鹏，朱泖岷，等.喙突移位手术治疗肩锁关节全脱位临床效果分析［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：659660.