股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的防治

    作者单位：上海普陀区人民医院骨科，上海 200060
  
   【摘要】  探讨股骨干骨折带锁髓内钉固定术后不愈合的处理及预防。方法 对于带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的患者，我们采取除去一端锁钉、鼓励负重锻炼，无效则采取扩髓、更换髓内钉和植骨的方法，最终均得到骨愈合。结果 带锁髓内钉治疗股骨干骨折32 例，不愈合6 例，2 例取出远端锁钉改为动力性固定后骨痂开始生长，4 例最终更换髓内钉加植骨后骨折愈合。结论 股骨干骨折带锁髓内钉固定术后有不愈合倾向时应及时改为动力性固定，同时术中扩髓、选择匹配髓内钉亦能减少骨折不愈合的发生。一旦发生骨折不愈合，往往需要再次手术，扩髓、更换髓针并植骨。

   【关键词】  股骨骨折 髓内骨折固定术 骨折不愈合 骨移植

   股骨干骨折传统采用钢板内固定，但病人需长期辅助外固定措施，功能锻炼较晚，目前已逐步被髓内钉取代，而尤以带锁髓内钉为首选。随着病例的积累，骨折不愈合渐渐受到临床医生的关注。我院自2001年3月至2006年2月共开展带锁髓内钉技术治疗股骨干骨折32 例，共发生不愈合6 例，在此作一总结。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  股骨干骨折32 例，其中男21 例，女11 例(其中2 例为双侧股骨干骨折)；年龄21～68 岁，平均35.7 岁。左14 例，右18 例。开放性骨折8 例。AO分型，A型12 例，B型20 例。车祸伤16 例，坠落伤13 例，其他3 例。骨折不愈合6 例，占18.8％，其中A型骨折2 例，B型骨折4 例。开放性骨折3 例，3 例发生远端锁钉断裂，肢体缩短约1 cm。

    1.2  治疗方法  首次带锁髓内钉固定手术，开放复位27 例，闭合复位5 例；上中段骨折顺行插钉25 例，下段骨折逆行插钉7 例。术后6个月若骨痂生长不明显，骨折线呈增宽趋势，或外骨痂膨胀性生长但骨折线明显的则判定为不愈合。再手术时先取出远端锁钉，由静力性固定改为动力性固定，逐步增加负重，3个月后若效果不显，则采用更换髓内钉、扩髓并局部植自体松质骨。

    2  结    果

    32 例股骨干骨折首次手术后共发生不愈合6 例，2 例取出远端锁钉改为动力性固定后骨痂开始生长，分别于二次术后12、18周愈合，但骨折愈合后肢体有平均1.5 cm短缩。4 例最终更换髓内钉加植骨术后20～28周(平均25周)骨折愈合。骨折愈合指标为无纵向叩击痛，X线片上骨痂通过骨折线。自2004年起我们尝试首次术后3个月即在局麻下取出一端锁钉，使髓内钉动力化，骨折不愈合率降至13.3％(2 例/15 例)。

    3  讨    论

    3.1  骨折不愈合的原因  不愈合或延迟愈合因素很多，与患者、年龄、吸烟习惯、使用NSAIDS药物、骨折分型、软组织损伤程度等相关［1］，本文主要讨论医源性因素。a)术中骨膜剥离广泛，特别是粉碎性骨折带蝶形骨块的骨折；b)髓内钉选择不当，直径偏小，造成术后不稳，多见于未扩髓病例，或骨折线位于股骨远段，此处髓腔本身较宽的病例。髓内钉长度偏短，一方锁钉平面距骨折线较近，亦容易造成骨折不稳成角倾向；c)过早超负荷负重，易造成远端锁钉断裂，继而引起骨折远端不稳造成成角畸形。

    3.2  骨折不愈合的处理  骨折术后6个月若骨痂生长不明显或单纯外骨痂膨胀性生长可基本判定不愈合。由于上下均有锁钉固定，类似于应力遮挡效应，此时单纯靠负重锻炼起不到促进骨折愈合的作用。我们选择取出远端锁钉，使髓内钉动力化，让重力线由骨折断端处向下传导，增加此处压应力，刺激局部骨痂生长［2］。但大部分病例此时已半年以上，骨折断端处硬化骨已经形成，新生血管很难通过，因此需要凿除硬化骨，植入新鲜自体骨，同时辅以坚强内固定。术中我们全部扩髓，重新植入匹配髓内钉［3］，并取病人自身髂骨植入，植骨以松质骨为优，但如果考虑肢体缩短因素则适当植入皮质骨。扩髓除了能增加内固定稳定性外，产生的骨泥亦起到类似于植骨的效应，对促进骨折愈合有帮助，文献报道能显著降低不愈合的发生率［4］。

    3.3  骨折不愈合的预防  a)术中避免大面积剥离骨膜，尽量采取闭合复位；b)采用扩髓，使髓内钉和股骨髓腔更加匹配，增加稳定性；c)术后3个月不管骨折愈合情况如何，均在局麻下除去远端锁钉(逆行插钉患者为近端锁钉)，改为动力性固定，以此促进骨折愈合，但增加负重量宜循序渐进，避免肢体短缩；d)静力性固定阶段尽量无负重状态下活动关节，避免锁钉断裂。

【参考文献】
 ［1］Malik MH，Harwood P，Diggle P，et al.Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(4)：589590.

［2］Wu CC.The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures after interlocking nailing［J］.J Trauma，1997，43(2)：263267.

［3］Furlong AJ，Giannoudis PV，DeBoer P，et al.Exchange nailing for femoral shaft aseptic nonunion［J］.Injury，1999，30(4)：245249.

［4］Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming.Results of a multicenter randomized clinical tria［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(11)：20932096.