输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石156例

　　作者：章晓军,黄忠祥,朱郑杰　　作者单位：315700 浙江省象山县第一人民医院

　　【关键词】 输尿管镜气压弹道碎石术　输尿管结石

　　本院2004年5月至2006年5月，应用Storz输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石156例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组156例，其中男95例，女61例，年龄21～72岁(平均39.3岁);输尿管上段结石9例，中段结石31例，下段结石116例;左侧86例，右侧70例，双侧13例;结石横径5～11mm,纵径6～19mm。156例均伴有不同程度肾积水，结石输尿管停留时间2周～5年(平均6个月)。

　　1.2 治疗方法 所有病例均住院治疗。应用Storz9F硬性输尿管镜，Storz气压弹道碎石机，国产液压泵。连续硬脊膜腔外阻滞麻醉后，取截石位，直视下将输尿管镜经尿道轻柔进入膀胱，做到不擦伤黏膜出血，以免影响视野，在输尿管镜直视下向输尿管口插入导丝，在导丝引导下入镜，入镜时用镜鞘边缘轻压管口下方，暴露对侧外上方，旋转镜鞘，使输尿管镜缓慢进入输尿管，并推进至结石部位。以碎石机手柄上配备的碎石杆击碎结石，较大结石经取石钳取出，细小结石术后会自行随尿液排出体外。碎石后常规放置双“J”管以保持引流通畅，并利于细小结石排出。术后适当应用抗生素。15～30d拔出双“J”管。

　　2 结果

　　本组156例，碎石成功149例，总成功率95.5%，平均碎石时间3.6～10.5min。其中输尿管上段结石碎石成功率77.8%(7/9)，中段93.5%(29/31)，下段97.4%(113/116)。2例输尿管上段结石游走至肾脏，置入双“J”管术后行体外碎石术(ESWL)获治愈;1例输尿管穿孔，术中成功放置双“J”管;5例因输尿管开口狭窄或重度扭曲，进镜失败，改开放手术治愈。

　　3 讨论

　　3.1 结石处理 输尿管中、下段结石应以输尿管镜手术为首选，双侧结石可同时处理。输尿管上段结石有下列情况可选择输尿管镜手术：(1)行ESWL失败的上段结石;(2)ESWL术后形成的石街;(3)伴明显肾积水或肾功能不全者;(4)过度肥胖至ESWL定位困难者。在粉碎结石时，气压弹道碎石金属杆击石时不能用轴向冲力，而应采用从旁鞭打的方法，这样可能更利于击碎结石，避免碎石嵌入输尿管黏膜形成残留结石，以减少结石的残留和复发[1]。

　　3.2 术后输尿管的尿液引流 根据作者经验，输尿管镜气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血和损伤，有时结石碎片堆积在一起形成石街，造成梗阻而影响肾功能或并发感染，所以，术后常规放置双“J”管是必要的，一般在术后2～4周拔出。对于移位结石或术中粉碎不全者更要留置双“J”管，作为ESWL碎石的定位标志[2]。

　　3.3 并发症的预防 文献报道输尿管镜应用的并发症发生率为2%～6%，常见并发症包括输尿管穿孔、输尿管撕裂、假道形成等。输尿管穿孔和撕裂的发生与手术操作密切相关，手术操作应细致、轻柔、步骤清楚，切忌盲目、粗暴操作。本组未出现严重并发症，仅2例结石上移至肾盂内而碎石失败，1例输尿管穿孔，术中成功放置双“J”管，避免了开放手术[3]。作者认为，操作时应该注意以下几点：(1)保持视野清晰是手术成功的重要因素;(2)通过膀胱壁段时借助间断水压冲击，见腔渐进;(3)通过壁段后，在输尿管导丝引导下渐进，同时可关闭水压，以防结石被冲回肾盂;(4)对于息肉包裹结石，可先用水压冲击息肉，看清结石后，再行气压弹道碎石，或将结石推上至近端输尿管再碎石。

　　【参考文献】

　　1 Zhu XR,Yang LY, Yang JR, et al.The Acute Retention of Urine when Transureteroscopic Pneumatic lithotripsy in the treatments of ureteral calculi.China Journal of Endoscopy,2005,11(4):383～384.

　　2 Sun LA,Wang GM,Zhang YK, et al. Transureteroscopic Pneumatic lithotripsy in the treatments of ureteral calculi. The Journal of Urology of China,2003,24:669～670.

　　3 傅招伦，陈善勤，李建川. 气压弹道碎石中输尿管损伤常见原因与防治措施(附20例报告).临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：17～18.