Cockett综合征继发急性下肢深静脉血栓形成的治疗

　　Cockett综合征又称骼静脉受压综合征，是左下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombO5is,DVT)的重要原因，为评价导管溶栓与手术取栓2种方法在治疗继发急性下肢DVT的Cockett综合征疗效，我们回顾性分析了苏州大学附属第二医院2006年1月至2011年12月102例患者临床资料并进行对照研究，现报道如下。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组102例继发急性下肢DVT的Cockett综合征患者。纳人标准:(1>年龄18一70岁;(2)初次发生左下肢DVT;(3)发病时间<7d(手术取栓)或<14d}导管溶栓);}4}骼静脉经造影}lE=实狭窄>50%或闭塞。排除标准:(1)抗凝、溶栓禁忌者;(2)严重肾功能障碍者，肌配清除率<30ml/min;(3)晚期肿瘤患者，顶计寿命<I年;(4)周围型DVT}52例，102例分为2组，导管溶栓组(1组)52例，经深静脉导管溶栓后造影证实Cockett综合征，再处理骼静脉病变;乎术取栓组(I3组)50例，手术切开股静脉取栓后一期行骼静脉造影证实Cockett综合征，再处理骼静脉病变。
　　二、治疗方法
　　所有患者均先行下腔静脉滤器置人术1.A组:均在局麻下操作，经小隐静脉、大隐静脉切开人路或经胭静脉穿刺人路，于患肢深静脉内置人4FUnifuse溶栓导管(An乒tl}namic公司，美国)，持续匀速泵入尿激酶(60万U/d)，每121i行深静脉造影复查并调整溶栓管的位置，如骼静脉远端血栓已大部或完全溶解并证实存在骼静脉受压(狭窄或闭塞)表现，B超定位下穿刺左股静脉，造影示骼静脉狭窄程度>50%则经股静脉行球囊扩张内置支架术，选取支架肖_径12一16mm，长度6-12cm，支架完全覆盖病变的两端，支架置入后骼静脉的残余狭窄<10%2.r}组:均在蛛网膜下腔麻醉下进行，取大腿r段近腹股沟处内侧切口约5}6cm,暴露股动静脉及大隐静脉，近端骼股静脉采用Fogart}-取栓管取栓，远端股胭静脉和小腿深静脉内血栓采用挤压小腿和大腿内侧的方法从股总静脉切仁}内排出，在导管室行下肢静脉顺行造影检查，如股即{静脉主干血流通畅(远端流入道)，则在直视下穿刺左股静脉，造影明确骼静脉残余血栓及狭窄情况，若有骼静脉血栓残留，则通过双腔取栓管取栓或9F一14F长鞘吸栓，尽可能多取出新鲜血栓。再次造影证实存在骼静脉受压(狭窄或闭塞)表现，若狭窄>50%行球扩支架置人术，支架直径12一16mm，长度6-12cm，支架置人后骼静脉的残余狭窄>10%并行临时性股动静脉屡(共32例，64}lo)，预留动静脉屡结扎线，8周后结扎动静脉痔。
　　术后外周尿激酶应用}f;}_间为3一Sd，总剂量为11。一325万U;B组术后外周尿激酶应用时间5一7d，总剂量为(250一450)万U,2组同时子低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。7d后改用华法林口服抗凝，调整国际标准化比值在2一3之间，疗程至少6个月。
　　二、疗效评价
　　1.月支体消肿率=(治疗前健患侧下肢周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差x100070(下肢周径于骸骨上缘上巧cm处测量)。
　　2.静脉通畅评分:参考Porter等一’{提出的标准(0分:完全通畅，1分:部分通畅，2分:不通畅)。方法如下:累加患肢J蔡外静脉、股总静脉、近侧股浅静脉、远侧股浅静脉和胭静脉通畅评分。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分一溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分x100%。
　　3.手术时间:A组为局麻开始至置管溶栓完成的手术时间与后期置人骼静脉支架手术时间的总和。B组为从麻醉开始至手术结束时间。
　　四、统计学分析
　　采用SPSS13.0统计学软件进行分析，组间定性资料比较采用X检验，定R.资料比较采用t检验。对于后遗症发生率采用F'i.sher精确概率法进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、手术结果
　　A组和B乡队的人组年龄、男女比例、病程、病变类型及双下肢周径差等临床资料差异均无统计一学意义，具有可比性(表1)}2组相比A组耗时短(P<0.05。所有病例无死亡及肺动脉栓塞发生二A组病例经小隐静脉置溶栓导管27例,14例经胭静脉置管,11例经大隐静脉置管。所有患者骼静脉均置人支架，其中A组共置人支架61枚，B组共置人支架58枚2组近期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)oA组相较于B组住院时间短，两者差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。住院期间A组发生脑出血1例;腹膜后血肿2例，穿刺部位血肿1例，血尿3例。B组发生术中碎死2例，切口感染5例，切日淋巴漏12例，肺部感染2例。A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.O5)(表2.
　　二、随访结果
　　本组共计一102例，完成随访86例，随访率84.3%。其中A组48例，B组38例。随访时间6-48个月，A组随访平均(18士9)个月,B组随访平均X17士10)。随访的a,B2组年龄、男女比例、病变类型、双下肢周径差及随访时间等差异均无统计学意义，具有可比性(表3)。复诊时采用B超或静脉造影检查。A组支架内阻塞7例，4例经腔内治疗后血流恢复通畅。B组支架阻塞5例，2例经腔内治疗后血流恢复通畅。术后6个月},B组在肢体肿胀程度、静脉通畅评分及后遗症发生率方面无统计学差异(表4)。
　　讨论
　　Mav和Thurner于1956年提出P解中约有22%存在左骼总静脉腔内类似峪状的结构，这种峙状结构包含纤维细胞、胶原和大量毛细血管，由于静脉长期受压刺激下内膜过度增生和纤维化，对左骼总静脉受压处的狭窄起重要作用。左下肢DVT约50%G与Cockett综合征有关?I，临床常以下肢深静脉血栓为首发表现。采用手术取栓联合腔内技术治疗骼静脉病变来处理该类疾病，取得了较好的疗效〔3J，近年来导管溶栓技术的应用于DVT的治疗，在此基础上对骼静脉病变行腔内治疗。我科分别采用这两种方法治疗该类疾病，以评价其临床效果。
　　结合病例，我们有如下体会:对于继发急性DVT的Cockett综合征治疗除了要求尽早清除血栓，更加强调开放主干深静脉，维持深静脉主干通畅，因为这是减少血栓复发及预防下肢血栓后综合征(pO5tthromboticsyndrome,PTS)的关键。骼静脉球囊扩张和支架置人是Cockett综合征继发血栓时解除骼静脉梗阻的主要方法[r41。已有多项研究比较单纯抗凝与抗凝基础上手术或溶栓治疗下肢DVT:一项10年的前瞻性随机研究认为抗凝基础上手术取栓合并临时性动静脉屡治疗急性骼股静脉血栓形成，在提高深静脉通畅率、减少静脉返流及PTS形成方面优于单纯抗凝治疗.二CaVenT实验认为导管溶栓组6个月随访中64%患者骼股静脉通畅，静脉阻塞发生率20%，均优于单纯抗凝治疗;Egypt实验显示经导管溶栓组6个月后72%患者骼股静脉开放，89%静脉瓣膜功能正常均优于单纯抗凝L6〕。但是以上研究并未单独考虑到继发DVT的Cockett综合征的骼静脉的处理，遗漏该类型疾病骼静脉的处理有可能影响到骼静脉远期通畅以上研究也未将导管溶栓与手术取栓行对照研究从而比较两者的疗效我们采用先手术取栓并一期介人处理骼静脉病变方法，这更合适继发DVT的Cockett综合征治疗，由十一期处理r骼静脉的病变，提高了骼静脉的通畅率，有效的防止了血栓的复发及下肢PTS的发生。对于A组病例则先行导管溶栓治疗后再处理骼静脉病变。我们的研究显示两种手术方法在临床疗效方面(肢体消肿率，静脉通畅评分等)未有统工}一学差异，疗效相当但是在手术时间、住院天数及手术并发症方面，导管溶栓组较手术取栓组更有优势，这也体现导管溶栓创伤小、术后恢复快等优点。导管溶栓成为急性下肢DVT早期清除血栓的一线治疗，国内DVT治疗指南也指出对于急性期中央型或混合型DVT首选导管接触性溶栓，这也包括继发急性血栓的Cockett综合征治疗。
　　但是需要指出的是导管溶栓治疗虽然创伤小，溶栓过程往往需要一段时间，理论上延长了血栓与管壁间的炎症反应时间且溶栓药物用量较大针对14项研究的一份META分析指出导管溶栓治疗造成严重大出血风险为8.5%且平均溶栓时间为25.2h}。我们研究的A组病例中出现严重的出血病例共3例(5.8%)。另一方面手术切开取栓可以一次手术去除大量血栓，较快的减轻血栓负荷，消除炎症反应，降低深静脉压力，减少尿激酶的用量，尽早恢复深静脉的通畅和恢复深静脉瓣膜功能。若存在股青肿、静脉性坏疽或骨筋膜室综合征等，应选择手术取栓。另外对于抗凝溶栓禁忌患者，手术取栓一也是治疗手段之一。因此手术取栓对治疗该类疾病也应有一席之地。
　　远端流人道血流量及病变内残余血栓与支架内通畅率密切相关，对于两组支架内阻塞病例，后期处理的经验包括尽量取尽骼股静脉内的残余血栓，如不能则需支架覆盖全程病变段，保持流人道的通畅。I3组病例中切口感染及切口淋巴漏发生率较高，分析其可能原因包括:早期手术时创伤较大、术中止血不严密、伴有肥胖、糖尿病病例以及预留置的动静脉痔的结扎线。随着经验累积，后期发生率较前下降。
　　总之本研究虽然认为溶栓治疗在手术时间、住院时间及相关手术并发症方面较手术取栓有优势，但对于有溶栓禁忌，病情严重存在股青肿、静脉性坏疽或骨筋膜室综合征等情况下应选择手术治疗。本研究不足之处在于样本量小，结论需进一步扩大样本证实并延长随访时间，做出更全面的评价。
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