Ⅰ型神经纤维瘤病合并腹腔恶性神经鞘瘤一例及文献复习

　　I型神经纤维瘤病属于神经皮肤综合征或斑痣性错构瘤病,病变多位于皮下,位于纵隔且合并腹腔恶性外周神经鞘瘤的病例未见报道。现报道首都医科大学附属北京友谊医院胸外科治疗的I型神经纤维瘤病合并腹腔恶性神经鞘瘤1例,并结合文献复习,讨论I型神经纤维瘤病及合并恶性神经鞘瘤的临床特`氪、病理特征、诊疗及随访。
　　1临床资料
　　患者,女,”岁。人院前18个月在外院行左肘、臀、左足肿物切除,术后病理提示“神经纤维瘤病”。入院前1个月发现左侧中上腹部肿物,于当地医院检查提示“左侧腹膜后占位(见封四,图1),左侧胸腔积液,左胸腔内占位性病变(见封四,图2)”。至刂首都医科大学附属北京友谊医院就诊,查体示:全身皮肤散在黄褐色色斑,大小不一,无明显凸起。全身多发皮下结节,较大者直径约为1.5cm。左中上腹部可扪及约15cm×10cm大小肿物,质硬,不易推动。⒛11年9月在全麻下行开腹探查、腹腔肿物切除术;左侧开胸探查、胸腔肿物切除术。术中见左下腹膜后肿物约l1cm×6cm×6cm大小,边界清,分离肿物旁的疏松组织,完整切除肿物(见封四,图3);胸腔内血性胸腔积液约1ω0mL,胸腔内占位10cm×6cm×4cm大小,中纵隔占位3,5cm×2.0cm×1.0cm大小,边界清,完整切除肿瘤(见封四,图4)。术后患者恢复良好,随访4个月未见复发。
　　2病理检查
　　标本切片示胸腔纵隔内瘤灶由稀疏梭形细胞构成,分布于胶原纤维和黏液样基质中,核分裂罕见(见封四,图5);腹腔内瘤灶由密集束状排列的梭形细胞构成,细胞质丰富,核深染,可见核分裂(见封四,图6)。免疫组化示:胸腔纵隔内肿物访mentin(+),S-100(+),desmin(-),SMA(-),CD34(-),bcl-2(-),CD99(-),EMA(-),h-臼指数小于l%;腹腔肿物访mcntin(十),S-100(—/+),dcsmin(-),SMA(-),CD34(—/+),bd-2(+),CD99(+),EMA(—)指数10%~⒛%。
　　术后病理诊断为左胸后上纵隔、中纵隔神经纤维瘤,腹腔恶性神经鞘瘤。
　　3讨论
　　神经纤维瘤病(NF)是一种常染色体显性遗传病,其外显率为1OO%。目前一致认为,本病发生于胚胎2~4个月神经元增生、组织发生和分化阶段,由外胚层的组织发育异常引起,特征为未分化胚叶成分肿瘤、肿瘤样病灶和色素斑或起源于外胚层组织的血管畸形,主要累及皮肤、周围神经和中枢神经系统[2]。根据致病基因位于染色体上的位置和临床表现的不同,可分为NF1和N⒚两型,NF1型基因定位于17q11.2[3∶,发病率为1/4OOO~1/30,以皮肤牛奶咖啡色素斑和皮肤多发性神经纤维瘤等为其特征性表现[6],又称为外周神经纤维瘤病,可累及神经、内分泌、循环、泌尿等多个系统以及骨骼和心智发育;NF,型基因定位于⒛q12[7],多伴有双侧听神经瘤,故又称为中枢神经纤维瘤病,发病率约为1/50CXXl[:],与NF1相比,牛奶咖啡色斑少见,皮肤病变以施万细胞瘤为主。
　　NF1的临床表现包括全身多处的皮肤牛奶咖啡色斑、弥散的皮肤神经纤维瘤、皮下丛状神经纤维、虹膜黑色素错构瘤(Lisch)结节,其余病变还有骨骼畸形、中枢神经系统肿瘤、脑积水、嗜铬细胞瘤、纤维性结构不良、内分泌异常、高血压、心理缺陷、学习认知障碍、肾病和心肌病等。其中,牛奶咖啡斑为本病的一个重要体征,有硐%~50%的患者出生时即已存在,多为棕色或牛奶咖啡色斑疹。由于出生时颜色较浅,故常不被家长注意,只有当出现其他症状时才就诊。有研究表明,牛奶咖啡斑随年龄的增长而逐渐变大,颜色变深且数目增多[9]。
　　因此当发现小儿有皮肤牛奶咖啡斑时,应当考虑到本病的可能性。本病主要是由于神经系统结缔组织增生所引起的各种肿瘤,其典型病理改变是由梭形细胞组成的神经纤维瘤,肿瘤成分主要是增生的神经胶质和雪旺氏细胞,包膜一般较完整,肿瘤间质多出现胶原化,部分有黏液变性及囊性变,可出现钙化灶,肿瘤中心胶原纤维较少,靠近包膜明显增多。免疫组化S-100蛋白表达阳性为诊断本病的特异性标记。恶性变者则细胞排列紊乱,常有黏液样变性及细胞坏死。本例患者肿物包膜完整,边界相对清晰,由梭形细胞构成,分布于胶原纤维及黏液基质中,且S-100(十),符合NF1的病理特'点。
　　美国国立卫生院于1988年制定了NF1的诊断标准[10]:(1)6个或6个以上牛奶咖啡斑,其最大直径青春期前患者≥0.5cm,青春期后≥1.5cm;(2)2个或2个以上任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤;(3)腋窝或腹股沟区雀斑;(4)视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤;(5)2个或2个以上虹膜黑色素错构瘤(hs山结节);(6)特征性骨损害,包括蝶骨发育不良、假关节或长骨骨皮质变薄;(7)一级亲属(父母、子女和兄弟姐妹)患NF1。具各2种以上的上述表现,即可诊断为NF1。本例患者全身皮肤可见散在黄褐色色斑,全身多发皮下结节,结合术后病理报告,NF1型诊断明确。
　　目前,NF1的治疗主要是对症处理及手术切除,但NF1以多发为主,且侵及范围较广泛,难以彻底切除。有研究建议进行多学科计划性手术治疗:nj,即对局限性病变力求近全切除,巨大性病变若不能近全切除,则以改善功能障碍和畸形为主。本病极易复发,因此应当密切随访及定期进行影像学检查。本例患者胸腔和腹腔肿物均完整切除,随访4个月未见复发征象。放疗和化疗作为辅助治疗方法,目前仅用于无法耐受手术的患者或切除部分肿瘤后的辅助治疗,远期疗效仍需进一步的研究。另外,由于NFl为常染色体显性遗传病,因此基因治疗将是治疗NF1的最终方法,但目前基因治疗NF1尚需要克服一系列的难题,例如:(1)由于NF1是常染色体显性遗传病,成功的基因治疗必须要纠正所有等位基因上的NF1基因突变;(2)NF1为多系统疾病,很难将正常的基因拷贝介人到如此广泛的病变组织内;(3)NF1的发病涉及其他基因对NF1基因的调控和影响,目前对这些调控基因的研究和认识尚不深人。相信随着分子生物学的发展和研究的不断深人,NF1的基因治疗最终会实现。
　　恶性外周神经鞘瘤(Mahgnant函phetall△ervcsheathttlmor,MPNST)来源于周围神经的低分化梭形细胞肉瘤,多发生于成人和老人,属于⒛07年WHO神经系统肿瘤分级的Ⅲ~Ⅳ级。MPN出可为原发恶性,也可由外周型神经纤维瘤等良性肿瘤恶变而来[】2],人群中罕见,约占软组织恶性肿瘤的5%。
　　MPNST可以发生于身体的任何部位,最常见发生于躯干(约50%),其次是四肢(约30%),然后是头颈部(约⒛%),主要起源于坐骨神经、臂丛神经和股神经,易局部侵犯和血行转移。治疗上以手术切除为主,MPN叩较易原位复发,文献报道手术后肿瘤复发率为⒛%~们%[阝J,因此应尽可能完全切除肿瘤,切缘应达到组织学阴性。尽管外科手术和辅助性放化疗已经取得一定的进展,MPN叩的预后仍然不乐观,5年生存率为16%~53%。MPNST合并NF1的病例国内外共约有10例报告[1:],在NF患者中MPN阿发病率为4.6%,超过50%的MPN叩患者同时合并NFl,文献报道生存率仅为2%,预后较差。MPNST合并纵隔NF1的病例尚未见报道,本例为一典型病例。
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