胸外伤342例治疗体会

胸外伤342例治疗体会

姜文军,白丽辉,杨景田

   作者单位：中国医科大学附属第四医院胸外科，辽宁 沈阳 110031
 
  【关键词】  胸外伤 治疗

　胸外伤是常见急症。一般都伴有合并症或伤后出现并发症〔1〕。胸外伤病人病情复杂，呼吸循环功能严重受损，对其强调诊断准确，治疗及时，根据病情采用有效措施包括闭式引流、气管切开、呼吸机辅助呼吸、限制输液、手术等，才能降低胸外伤病死率。本研究回顾分析胸外伤342例，探讨胸外伤处理。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  我院1995年10月～2005年10月，共收治胸外伤患者342例，其中男230例，女112例；年龄13～82岁，＜60岁257例，≥60岁85例。其中交通意外伤211例，刀刺伤82例，棒伤、砸伤、塌方、挤压伤49例；胸部开放性损伤240例，其中心脏损伤8例；单根肋骨骨折140例，多根多处肋骨骨折87例；胸骨骨折4例，连枷胸16例，其中4例为双侧胸壁软化。本组并发血胸、气胸或血气胸283例，合并其他脏器损伤52例。其中合并颅脑损伤17例，锁骨骨折4例，脊柱、骨盆及四肢骨折8例，腹脏脏器损伤21例，肾、膀胱损伤2例。本组创伤性湿肺82例，发生率为24%。

　　12  结果  全组治愈336例(98%)，死亡6例(2%)，其中合并心脏损伤(均为子弹贯通伤)死亡2例，重度颅脑损伤死亡1例，双侧胸壁软化和反常呼吸引起呼吸衰竭死亡2例，合并肝破裂死亡1例。不同年龄组胸外伤类型及治愈率比较见表1。

　　表1  不同年龄组胸外伤类型及治愈率比较（略）

　　2  讨论

　　21  救治原则  及时了解受伤史，迅速作出正确诊断，积极抢救危重患者，力求在短期内纠正呼吸、循环紊乱，保持呼吸道通畅，抗休克同时注意补液量、速度，以胶质液为主，严格控制晶体液的补充，葡萄糖尽量少给或者不给〔2〕，避免出现肺水肿及呼吸衰竭。

　　22  心脏损伤  本组心脏损伤8例，抢救成功6例，死亡2例。6例均为刀刺伤，刺伤右心室及右心房，及时予以剖胸行心脏修补术，患者得以抢救成功。另2例均为子弹贯通伤，未来得及手术已死亡。故对心脏损伤患者关键在于争取时间，短期内及时开胸手术。

　　23  肋骨骨折  对于单纯性肋骨骨折处理较为简单，对于多根多处肋骨骨折伴反常呼吸患者，采用胸带加压固定或肋骨巾钳滑动及手术肋骨骨折复位，尽快纠正反常呼吸和纵隔摆动，以免出现呼吸衰竭。本组2例因双侧连枷胸行手术肋骨骨折复位，胸腔闭式引流术，术后死于呼吸衰竭。我们以为这样的患者应尽早行气管切开机械呼吸抢救。

　　24  胸骨骨折  对于单纯性胸骨骨折可保守治疗，无需特殊处置。对于复杂胸骨骨折伴胸骨后出血，应及时劈开胸骨探查止血，胸骨骨折内固定。本组4例有2例合并胸廓内动脉出血及时手术抢救成功。

　　25  并发血气胸  本组283例，其中97例因积血不多采用胸穿抽气抽液2～4次治愈，其余均行胸腔闭式引流术，不过多等待或保守，既避免出现张力性气胸，又可观察有无胸腔进行性出血。本组有10例通过观察引流量及时开胸止血；对凝固性血胸有4例开胸清除血块并做纤维板剥脱术。观察有持续性漏气，疑有气管损伤，开胸行气管修补或肺叶切除，要警惕迟发性血胸，本组有3例。

　　26  复合伤  本组合并复合外伤52例，死亡2例，其中一例合并重度颅脑损伤术后死于上消化道出血；故对此患者注意应激性胃溃疡出血，吸取教训。另一例为肝破裂死亡。胸腹联合伤主要发生在下胸部的穿透伤，探察腹腔时要仔细，防止遗漏脏器损伤，否则将造成严重后果。对复合外伤病情复杂而危急，应尽快明确诊断，分清主次，组织有关专科人员，密切合作，正确处理。

　　27  创伤性湿肺、肺挫伤  本组创伤性湿肺82例，发生率24%。临床表现呼吸困难及发绀或重度休克。易较早出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其病死率高达705%〔3〕。ARDS呈高动力高代谢状态，严重影响周围组织利用氧。氧的运输和氧的摄取呈线形关系，加上血管活性物质妨碍自动调节或血栓所致的微血管分流；炎症介质所致的线粒，都使组织器官摄取氧的能力下降，引起组织器官功能障碍以致多器官功能不全综合征（MODS）的发生，病死率很高〔4〕，故对此患者给予肋间神经封闭、镇静、止痛、吸氧及抗生素治疗，保持呼吸道通畅，有效协助病人咳痰。早期行无创呼吸机辅助呼吸，监测血氧饱合度及血气分析，血氧饱合度低于90%，氧分压低50 mmHg，呼吸频率40次/min以上，出现I型呼衰，尽早行气管切开机械呼吸。必要时尽早应用肾上腺皮质激素以减少支气管痉挛、肺内渗出或感染。

   【参考文献】
  　1 顾恺时胸心外科手术学〔M〕北京：人民卫生出版社，1992：40714

　　2 马长华，徐全建，杨宝民，等胸部创伤703例〔J〕中华胸心血管外科杂志，1998；14：28

　　3 何 鹏重症胸部外伤救治〔M〕北京：人民军医出版社，2002；8：219

　　4 Asensio JA，Berne JD，Demetriades D,et alOne hundred five penetrating cardiac injuries:a 2year prospective evaluation〔J〕Trauma，1998；44：107381