颈腰综合征的临床特点和手术治疗

颈腰综合征的临床特点和手术治疗

作者：黄玉国,申勇,丁文元,李永民

作者单位：1.河北省唐山市第二医院脊柱外科，唐山 063000；2.河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051
   
    【摘要】  ［目的］探讨颈腰综合征的临床特点和治疗方法。［方法］对近7年收治的临床资料完整的51例颈腰综合征病例进行回顾性分析。［结果］随访6～67个月，平均37个月，按照JOA评分系统评价治疗效果，颈椎术前评分平均10.6分，术后评分14.5分，腰椎术前评分平均6.4分，术后评分13.2分，手术前后JOA评分比较有显著性差异（P＜0.05）。［结论］根据颈腰综合征的临床特点，采取不同的手术方式，临床效果满意。手术是治疗颈腰综合征的有效手段。

    【关键词】  颈椎  腰椎  颈腰综合征  治疗

     颈腰综合征由于颈椎和腰椎的退行性疾患同时存在，临床表现各异，易导致漏诊误诊而影响治疗效果。本科自1999年6月～2006年8月共收治确诊颈腰综合征65例，全部施行颈椎和腰椎手术，取得满意的疗效，现对其中临床资料完整的51例分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组51例，男37例，女14例；年龄43～71岁，平均58岁，其中年龄在43～50岁8例，51～60岁27例，61～71岁16例；病程4个月～3年，平均17个月。

    1.2  临床表现

    1.2.1  颈  椎

    上肢麻木、疼痛、乏力35例，精细动作差15例，胸部束带感11例，行走不稳5例，腱反射亢进31例，Hoffmann征阳性23例，Spurling征阳性17例，上肢肌力减弱19例，肌张力升高7例。

    1.2.2  腰  椎

    腰痛伴肢体放射痛23例，间歇性跛行26例，下肢感觉减退35例，Lasegue征阳性26例，足趾肌力减弱17例，腱反射减弱或消失14例，括约肌功能障碍3例。

    1.3  影像学检查

    本组术前均行颈椎和腰椎X线片、腰椎CT和颈椎MRI检查。其中10例同时行颈椎CT，13例行腰椎MRI检查。X线片均显示颈椎和腰椎不同程度的退行性变。颈椎MRI显示椎管狭窄合并椎间盘突出33例，显示单纯颈椎间盘突出18例，其中合并颈髓变性9例。颈椎CT平扫显示后纵韧带骨化（OPLL）7例。腰椎CT及MRI检查显示椎间盘突出25例，椎管狭窄5例，两者合并存在21例。

    1.4  治  疗

    本组先行颈椎手术35例，先后腰椎手术16例。其中颈前路椎间盘摘除、Cloward减压自体髂骨植骨融合术9例。同时行内固定22例。颈后路单开门椎管成形术11例。颈前后路联合手术9例。腰椎扩大开窗、髓核摘除、侧隐窝减压术36例。全椎板切除、髓核摘除、侧隐窝减压术15例，其中行内固定6例。

    1.5  随访结果

    全部患者无1例手术并发症，并且均获得6～67个月的随访，平均随访37个月。按照JOA评分系统〔1〕评价治疗效果。颈椎术前评分平均10.6分，术后平均14.5分。腰椎术前评分平均6.4分，术后13.2分。经配对t检验。手术前后JOA评分比较有显著性差异（P＜0.05）。

    2 典型病例

    患者，男，63岁，主因四肢麻木，行走不稳、乏力3年，双下肢间歇性跛行10个月入院。体格检查：痉挛步态，双侧腕关节以远及双小腿前外侧足背感觉减退，右足外侧及足底感觉减退，鞍区感觉正常，双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射亢进，右侧跟腱反射消失。四肢肌张力升高，双手握力降低，胫前肌力Ⅲ～Ⅳ级，双侧股四头肌力Ⅳ级，双手Hoffmanns（+），双侧Babinskis（+）。术前颈椎MRI（图1）示：C3～7椎间盘突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄。C3、4水平节段不稳，前后压迫呈葫芦状，颈髓变性。腰椎CT（图2）示：L4、5椎间盘膨出，小关节增生内聚，椎管狭窄。入院诊断：颈腰综合征。患者术前评估手术耐受力良好，于2003年11月21日在局麻加静脉复合麻醉下侧卧位先行颈后路C3～7单开门椎管成形术，之后仰卧位再行颈前路C3、4椎间盘摘除，Cloward减压自体髂骨植骨融合及钛板内固定术，术后去除引流后戴颈托离床活动，2周后再行L4、5两侧及L5S1右侧扩大开窗、髓核摘除、侧隐窝减压术，术后绝对卧床3周，并进行肢体功能训练。术后复查颈椎MRI、CT及腰椎CT（图3～5）并定期随访，患者恢复良好，日常生活不受影响。

    3  讨  论

    颈腰综合征是指由于脊椎发育性椎管狭窄和退行性变所导致的颈椎病（颈椎管狭窄/颈椎间盘突出）和腰椎病（腰椎管狭窄/腰椎间盘突出）合并存在的临床综合征。国外由Hult 1954年首先报道，国内赵定麟以“颈腰综合征”阐述本病，认为发育性椎管狭窄是发病基础，继而脊椎退行性变，导致脊髓和神经根受压而发病。毛宾尧等〔2〕研究发现椎间盘突出是本病的重要致病因素。本组病例均在40岁以上发病，平均发病年龄58岁，说明本病在中老年人群中高发，与脊椎退行性变有关，值得关注。

    本组临床资料及相关文献〔3〕显示，本病的临床特点既有颈髓及神经根受损又有腰神经根受损的表现。颈椎病变多表现为脊髓型颈椎病和神经根受损的表现。颈椎病变多表现为脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病，而腰椎病变则以腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症多见。症状往往是一轻一重或并重，可同时出现，也可先后出现，并互相影响，一般情况下较重节段症状掩盖较轻节段症状。病变以椎管狭窄为主要病因者，临床表现以脊髓型颈椎病为主要表现。由于本病例颈椎腰病变合并存在，症状和体征多，不似单一节段病变典型，因此，临床上易出现漏诊误诊。本组51例门诊以本病收治者23例只占45%，而以颈椎病收治者17例，以腰椎间盘突出症收治者11例，则占55%。所以临床工作中应避免漏诊误诊，作者体会关键在于：（1）提高对本病的认识，针对上、下运动神经元受损的不同特点，做到有的放矢，综合分析。详细的追问病史，全面而细致的体格检查是做出正确诊断的前提。（2）必要的影像学检查不可缺少，术前除常规颈腰椎X线片检查外，颈椎MRI和腰椎CT对于确诊具有准确而客观的价值。颈椎MRI不仅可显示压迫部位和毗邻关系，并且能够准确反映病变程度和预后，对术式的选择有指导作用，本组MRI共发现颈髓变性9例。若颈椎MRI显示椎管狭窄较重前后压迫呈葫芦状时，应常规行CT平扫，以便及时发现后纵韧带骨化（OPLL）等病变，本组共发现OPLL 7例。腰椎CT对于腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的诊断价值要高于MRI。在临床表现复杂诊断发生困难时，包括严重的腰椎管狭窄症的术式选择，MRI检查可提供参考，本组1例患者具有L4、5椎间典型根性症状和体征，但CT检查发现椎间盘突出并不严重，与临床表现不符，进一步行MRI检查发现髓核组织脱落到L5椎体后缘，避免了误诊漏诊。

 由于颈腰综合征是同一患者2个部位发病，治疗时既要两者兼顾，又要分清主次缓急，若处理不当，势必影响疗效。作者体会在颈腰段症状并重时一般应先行颈椎手术，2周后再行腰段手术。若患者术前评估手术耐受力良好，亦可一期同时手术。若颈腰段症状轻重不同时先选择症状较重节段进行手术；症状较轻节段根据病情二期进行手术。本组16例症状以腰段为主，而颈段症状较轻，在向患者及家属详细说明治疗计划的前提下先行腰椎手术，二期行颈椎手术，治疗满意。

    手术的目的是充分解除对脊髓和神经根压迫，最大限度地保持脊柱稳定性，防止并发症的发生。因此正确选择手术适应证对于提高本病的疗效至关重要。本组对于颈椎间盘突出为主，椎体后缘增生明显骨赘形成、节段不稳、节段型OPLL的31例，行颈前路椎间盘摘除、Cloward减压自体骼骨植骨融合术，条件允许者同时行Orion钛板内固定术。而对于压迫来自黄韧带肥厚、上颈椎间盘突出、三节段以上椎间盘突出、连续型OPLL的11例则以颈后路单开门椎管成形术为主。本组9例MRI显示椎管前后压迫呈葫芦状，行颈前后路联合术式。而对于腰椎间盘突出，椎管狭窄较轻的36例则采用扩大开窗、髓核摘除、侧隐窝减压术。腰椎管狭窄较重的15例采用全椎板切除，髓核摘除，侧隐窝减压术，其中6例同时行后路椎弓根钉系统内固定术。

【参考文献】
 〔1〕 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，2005，104118.

〔2〕 毛宾尧，范大来，应忠追，等.颈腰椎间盘病［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（9）：651653.

〔3〕 秦渭志，梁祖建，张志海.牵引按摩配合中药内服治疗颈腰综合征［J］.中医正骨，2006，18（2）：3335.