拇指背皮神经皮瓣修复拇指软组织缺损

作者                                             作者单位

舒申友                           汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

唐世杰                           汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

彭立红                           汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

毛小炎                           汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

朱镇森                           汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

谢思田　　                       汕头大学医学院第二附属医院整形外科，广东 汕头 515041

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性16例，女性12例。年龄15～51岁，平均34岁。拇指电锯伤14例，电刨伤8例，冲压伤2例，机器热压伤4例。拇指指端缺损12例，末节指腹缺损10例，指背皮肤缺损6例。软组织缺损范围1.0cm×2.0cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣蒂长[4]1～2cm。急诊手术21例，择期手术7例。

1.2 皮瓣设计

设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧，确保拇指背皮神经包含于皮瓣内。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经皮瓣修复，拇指其它部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经皮瓣修复。根据软组织缺损大小，设计出各种不同形状的皮瓣：①皮瓣旋转点：不超过拇指指间关节均可作为皮瓣旋转点。②皮瓣轴线：拇指桡背侧皮神经皮瓣为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线，拇指尺背侧皮神经皮瓣为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。

1.3 手术方法

手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后，按设计形状切取皮瓣。切取时先找到皮神经近端，再做内或外侧切口并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱浅层。切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮瓣。切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm宽的皮下筋膜组织。蒂部须保留皮神经和1～2支浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面，以明道转移，供区创面直接拉拢缝合。术后常规“三抗”治疗。

2 结果

本组皮瓣全部存活。术后随访6个月，皮瓣修复区外观和功能良好，与周围肤色接近。

[典型病例]男性，19岁。右拇指热压伤4周入院。右拇指背侧有一3.0cm×2.0cm软组织缺损，指间关节及近节指骨外露。设计一3.0cm×4.0cm拇指桡背侧皮神经皮瓣修复创面，术后随访6个月，皮瓣质地及外观良好(图1～3)。图1 术前。图2 皮瓣设计。

3 讨论

解剖发现，皮神经营养血管在营养神经的同时，与周围筋膜有广泛的网状血管吻合，这些血管沿神经构成一条轴线，有穿支与皮下组织及皮肤血管网形成广泛吻合。拇指背皮神经营养血管具有节段性与多源性，在拇指背皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管，它们在皮神经内部及周围相互吻合形成血管网，一方面营养神经，另一方面又有大量分支与邻近穿动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤血管网广泛吻合，形成以拇指背皮神经为轴心的纵向网状血管系统，营养邻近皮肤。优点：①皮瓣切取方法简单，成活率高。②皮瓣供受区在同一部位，质地相似，不牺牲主要血管和神经。③皮神经可和受区指神经残端吻合形成有感觉皮瓣[5]。④皮瓣蒂部旋转弧度大(可达180°)。缺点：①切取面积小，适应证有一定局限性。②牺牲1根皮神经，影响相应皮肤感觉。③供区在暴露部位，术后因瘢痕对美观有一定影响。

手术注意事项：①皮瓣蒂部处理是皮瓣成活的关键[6]。皮神经伴行血管属于无伴行静脉类型，因此，本皮瓣必须含1～2条质量良好的静脉以利血液回流;切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm宽的皮下筋膜组织。②为保证既有充分的动脉供血，又有良好的静脉回流，处理蒂部时不必把筋膜组织完全与神经和伴行血管分离出来，以免皮瓣血供受影响。③皮瓣设计时，其蒂部应携带3～5mm宽皮桥，以减少蒂部移位后皮肤缝合张力。④切取皮瓣时应先找到皮神经近端并向近侧将其游离5mm后切断，使之含于皮瓣内。然后从伸肌腱浅层掀起皮瓣，再沿皮神经走向切取筋膜蒂。⑤拇指浅筋膜组织比较丰厚，蒂部旋转点可越过掌指关节，但不能超过指间关节。⑥皮瓣形成后应采用开放式直接翻转，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受压，影响皮瓣血供。

【参考文献】

[1]BURNELLI F, VIGASIO A, VALENTI P, et al. Arterial anatomy and clinical application of the dorsalulnar flap of the thumb[J]. Hand Surg, 1999, 24: 803-811.

[2]BERTELLI J A. Neurocutaneous axial island flaps in the forearm: Anatomical, experimpental and preliminary clinical results[J]. Br J Plast Surg, 1993, 46(6): 489-493.

[3]BAUMEISTER S, MENKE H, WITTEMANN M, et al.Functional outcome after the Moberg advancement flap in the thumb[J]. J Hand Surg, 2002, 27: 105-114.

[4]欧冬全, 刘永坤. 带拇指桡侧指背皮神经营养血管丛皮瓣修复拇指指腹及末端软组织缺损[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(12): 1012-1013.

[5]张志海, 寿奎水, 芮永军, 等. 吻合神经的拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指腹缺损[J]. 中华显微外科杂志, 2006, 22(5): 270-271.

[6]黄飞, 吴水培, 申屠刚, 等. 拇背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J]. 解剖与临床, 2005, 10(2): 122-123.