残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术治疗手部毁损离断伤

作者                                               作者单位

詹祖锋                       郧阳医学院第一临床学院外科教研室;附属太和医院显微骨科，湖北 十堰 442000

曹建伟                       郧阳医学院附属太和医院显微骨科，湖北 十堰 442000

手部毁损离断后部分残指完整性尚存，掌骨、腕骨甚至尺桡骨远端严重粉碎并大部缺如，手部皮肤撕脱并大面积缺损，若行患肢残端处理，则手部功能完全丧失，致残率极高。若将断指暂时异位寄养，待其成活后，二期手术联合受区皮瓣回植，可改善手部功能，降低致残率。现对我科3例手部毁损离断伤患者，采用残指寄养于足背择期联合足背皮瓣回植重建手的部分对掌、对指功能，评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月-2009年1月，共收治手部毁损离断伤患者3例，均为男性,年龄18～41岁，平均29岁。1例为右手掌部炸伤，自手掌近端1～3指完全离断，右手1～3掌骨、虎口区缺损， 1～3指离断，手掌及腕部广泛皮肤软组织伤并缺损;1例为重物碾压右手自腕部1～5指完全离断，1～5掌骨骨折，手掌部毁损，拇指和环指完整性尚存;1例为电锯锯伤,右拇指掌指关节及第一掌骨近端缺损离断，虎口部及大鱼际肌部皮肤严重缺如，拇指掌指关节近节中段以远完整性尚好。因软组织缺损过多，3例患者均难以一期行断指或断腕再植术，而选择残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术。

1.2 手术方法

1.2.1 一期残指足背寄养：⑴术前准备：行创伤部位X线检查，多普勒探测足背动、静脉血管的走形，并做好标记;⑵创面清创：包括残指的清创和近端的清创，残指清创时，注意寻找双侧指固有动脉、指固有神经，或掌深弓和掌浅弓的分支及指总神经和指浅静脉，并保留指深屈肌腱及指伸肌腱，锉平骨质，尽量保留骨质的长度。近端的清创包括彻底清除污染挫伤失活的皮肤、皮下组织、肌肉，并尽可能保留近端屈伸肌腱的长度。近端清创完毕后，创面行植皮手术或者以VSD生物敷料临时覆盖;⑶残指足背寄养：术中根据术前设计及残指的皮肤缺损程度在外侧切开皮肤，掀起皮瓣，找到跗外侧动脉或弓状动脉外侧分支及足背中间皮神经的分支，并锐性分离，将残指和足背成40°固定于跖骨或骰骨上，残指与足背的血管、神经端端吻合，最后缝合皮肤，闭合切口。三周后，寄养手指色泽红润，皮温暖，毛细血管返红正常，寄养手指成活。

1.2.2 二期残指联合足背皮瓣游离移植再造：上肢近端创面VSD生物敷料去除后肉芽生长丰富，手术分上肢和下肢2组同时进行。根据术前设计近端皮肤缺损创面决定足背皮瓣大小及形状，在足背由远端到近端游离大隐静脉或小隐静脉、足背动脉、足背中间皮神经或者足背内侧皮神经、腓深神经的感觉支，根据伸肌腱是否缺损，决定是否切取第二趾长伸肌腱，完全游离残指，供区拉拢缝合后剩余创面以中厚皮片覆盖，并加压包扎。寻找手部正中神经分支或者桡神经浅支及标记的屈伸肌腱，寻找桡动脉或(和)尺动脉及头静脉或(和)贵要静脉，将骨质和掌骨近端以克氏针固定，以保留残指长度。缝合神经血管组合如下：足背动脉-桡动脉，大隐静脉或小隐静脉-头静脉，足背中间皮神经或足背内侧皮神经-正中神经分支或桡神经浅支，残指的屈伸肌腱和近端的屈伸肌腱以改良Kessler缝合，根据肌腱是否缺损，可行第二趾长伸肌腱和(或)健侧掌长肌腱移植。

2 结果

各手指及联合的皮瓣均完全存活，术后随访1～3年，回植手指血循均良好，感觉恢复到S2～S3级，活动范围达50°～80°，但手指均伴有萎缩，短缩小于2 cm，手指恢复部分抓握功能。

根据Michon拇指再造功能评价法[1]，优： 0拇指;中：1拇指(33.3%);良：2拇指(66.7%);失败：0拇指。根据中华医学会手外科学会断指再植的功能评定使用标准[2]，优：0指;良：4指(%);可：2指(%);差：0指。

3 讨论

断肢移位再植病例较罕见，1986 年Godina M[3]首次完成1例暂时性异位断手寄养再植, 至今已有多例利用该技术挽救断肢、断鼻、离断的阴茎等报道[4-5]。断肢异位寄养再回植术后，虽然保护性感觉有所恢复，但是其运动功能丧失或部分丧失，如何有效地促进断肢骨骼肌的损伤神经再生并恢复其运动功能，将是需要进一步深入研究的课题[6]。

3.1 异位寄养受区部位的选择

选择暂时寄养部位时必须遵循一个原则：选择好受区的位置不仅需要有利于寄养，也应对二期手术提供便利。对所选择的受区血管要求:为非主干血管, 要有足够长度的血管蒂和相应的口径，如果血管蒂长度不足,二期回植时采用血管移植将增加手术风险。王江宁[6]认为受区应具备以下条件：⑴受区血管解剖变异少，易于显露，手术方便;⑵在二期回植手术时，受区血管允许断肢携带足够长的血管蒂，避免进行血管移植，而对供区影响较小;⑶受区必须有利于断肢的固定，对患者日常工作影响小;⑷应考虑患者的要求和手术可行性。

暂时寄养的部位经历多次改变，但目前尚无明确的最佳部位。⑴腹股沟区:1986年Godina M[3]首次将断指临时移植于腹股沟，利用血管腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和腹壁下动脉作为受区供血动脉，利用逆行翻转大隐静脉作为回流静脉,其优点是局部可供选择的血管较多,缺点是腹股沟和腋窝所能提供的供血动脉蒂短，且影响日常生活;⑵腋窝区:利用胸背动脉作为供血动脉[3],其优点是胸背动脉是最方便的受区供血动脉，在不同节断分离胸背动脉，可获得与离断部位血管口径相匹配的血管,缺点是限制了肢体的活动，给患者日常生活带来不便;⑶足背区：利用足背动脉作为供血动脉,其优点是足背动脉可提供足够长度的血管蒂[7],缺点是患者穿鞋不便，而且只能在气候温和的地区使用;⑷前臂区：利用桡动脉作为供血动脉,其优点是桡动脉行程长，管径大，易于切取,缺点是要牺牲前臂的一条主干血管，且尺桡动脉弓变异者，不宜该手术方式(端侧吻合则可);⑸健侧肢体(前臂和小腿)：王江宁[6]认为利用健侧肢体作为寄养断肢的受区有其独特优点,除了受区血管口径粗大，位置表浅，易于切取和吻合等优点外，在二期回植时可以设计成交臂或交腿皮瓣，利用已吻合的供血血管形成皮管，并重建回植后的肢体第二套血供，从而确保断肢成活。

3.2 治疗要点

术前皮瓣设计及肢体保存：精心设计切取皮瓣，珍惜废弃指中尚有利用价值的复合组织瓣。因足背动脉和第一跖背动脉解剖变异较多，足背动脉的起源有3型，Ⅰ型占95%，Ⅱ型占3%,Ⅲ型占2%，术前需用多普勒彩超确定血管有无及主干走行方向和血管蒂部位。肢体离断后,组织缺血缺氧, 可使细胞结构出现进行性损害,导致再植肢体功能障碍。术前以冷藏断肢来缩短热缺血时间，有利于减轻组织细胞损伤和术后组织水肿，减少患者血管危象发生机会。

术中精细操作：彻底清创是预防感染和再植成败的关键,对创面组织进行清创时，选择好要与患指吻合的组织、肌腱、血管后，彻底清除过多组织，避免术后伤口感染和血管危象发生。一期手术注意要保留足背动脉-第1跖背动脉系统，如果残指坏死，可二期行第2足趾游离再造手指。必须无创解剖动静脉及神经时，均应提前测量其需要的长度，防止浪费，皮瓣的切取要略大于创面1.5 cm，防止皮瓣回缩。骨骼的固定要简单牢固，防旋转，寄养时防止寄养肢体与足部吻合后的血管夹角过锐，一般保持夹角30°～40°位置固定。固定拇指要保持外展、对掌位。骨骼缺损可取髂骨条植骨。肌腱缝合时尽量做到符合力学要求，张力要适中、牢固。而高质量神经吻合，减少再植失败，有利于感觉及功能恢复。精确无误的血管吻合技术是保证再植成活的关键,正确判断、及时果断处理血管危象是提高再植成活率的关键[8]。尽可能多吻合静脉，防止肿胀发生。血管蒂经过的皮下隧道应宽松，以防血管蒂受压而影响皮瓣的血运。

术后处理：抗感染、抗凝、合理运用解痉药物，密切观察皮瓣血运，一旦发生血管危象应及时处理，保守治疗无效时要积极手术探查，后期指导患者积极功能锻炼，必要时行屈伸肌腱松解及各关节松解术，坚持系统治疗，努力恢复手功能。虽然外观欠佳，但异位寄养回植术挽救了肢体的功能，有利于患者身心健康。

3.3 在其他组织离断中应用异位寄养回植术

手的功能复杂，手指寄养是一个漫长的过程，虽然术后功能欠佳，但可以最大限度的保证原位组织的存活。该术式对于那些没有精密复杂功能的部位，局部组织难以找到替代的离断伤如断耳、断鼻、阴茎离断等，是否可以取得更好的效果，有待进一步研究。

断指(肢) 寄生再植二期回植术是艰苦、复杂的高难度手术，根据伤情合理地采用废弃组织转位、联合组织瓣移植等重建毁损性手的部分功能，取得了一定的临床疗效。选用该术式时,虽然二期再植肢体的功能比一期再植时差， 但可以最大程度上改善患肢功能，降低致残率。

【参考文献】

[1]Michon J,Merle M,Bouchon Y,et al.Functional comparison between policisation and toetohand transfer for thumb reconstruction[J].J Reconstr Microsurg,1984,1(2):103-112.

[2]潘生德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，1(3)：130-135.

[3]Godina M,Bajec J,Baraga A.Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(3):295-299.

[4]刘 诚，巫国辉，罗 翔.外伤性外鼻大部离断游离回植一例[J].中华整形外科杂志,2004，20(6):430.

[5]黄海东，陈卫国， 李玉峰，等.阴茎旋转撕拉离断一期异位寄养二期再植一例[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(7):896.

[6]王江宁.断肢暂时性异位寄养再回植术的基础与应用研究[C].大连理工大学博士学位论文,2007:1-60.

[7]Graf P,Groner R, Horl W,et al.Temporary ectopic implantation for salvage of amputated digits[J].Br J Plast Surg,1996,49(3):174-177.

[8]范启申，王成琪.影响断肢再植成活因素探讨[J].中华骨科杂志，1987，17(3)：190