拇趾腓侧皮瓣游离移植修复拇、手指指腹缺损

作者                                         作者单位

叶朝辉                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

王林杰                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

彭晓旭                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

孙镭                             河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

刘俊旭                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

刘素娜　　                       河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

手外伤修复中，指腹缺损伤临床并不少见。指腹位于指端显露部位，被称为人类的第二双眼睛，在手部精细动作的完成中有不可替代的作用。如处理不当。将严重影响手指的外形、感觉及功能，因此修复要求较高。我院自2000年5月～2009年5月，对21例拇指、手指指腹缺损或坏死患者，采用拇趾腓侧皮瓣游离移植修复，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组21例，男14例，女7例，年龄14～52岁，平均23岁。拇指11例，示指5例，中指3例，环指1例，小指1例。其中挤压伤9例，冲压伤2例，绞轧伤2例，电锯伤2例，烧灼伤2例，咬伤2例，慢性溃疡2例。皮肤缺损面积2cm×1.5cm～4cm×3.5cm。急诊手术12例，二期手术9例。

手术方法：采用臂丛加硬膜外麻醉。受区创面先彻底清创，仔细止血，游离分离出指固有动脉、指神经及指背静脉。再根据指腹缺损大小、形状，在拇趾腓侧设计相应皮瓣，皮瓣面积应大于缺损面积0.5～1cm，皮瓣内包含拇趾腓侧趾底固有动脉和神经，紫药水标记。先与皮瓣近端“S”形延长切口，应先根据趾背静脉腓侧分支的放射状走向，向拇趾腓侧远端追踪解剖出1～2条汇入皮瓣的静脉。再于第1趾蹼处解剖游离跖背动脉或跖底动脉，显露第1跖底动脉、拇趾腓侧动脉、第2趾胫侧动脉3Y汇合处。再向远端解剖游离拇趾腓侧趾底动脉趾底及神经，切断结扎踇横动脉起始部，如趾底固有动脉过细，可解剖第一跖背-趾背动脉和神经。最后切开皮瓣边缘，自远向近端锐性剥离。根据受区情况游离血管蒂的长度，皮瓣断蒂移至受区创面缝合，血管吻合多采用短蒂法。动脉：拇趾腓侧趾底(跖背)动脉-指(指总)动脉。静脉：趾(跖)背静脉-指(掌)背静脉。神经吻合：趾底神经-指神经。供区创面宽度<2cm可直接缝合，>2cm创面行全厚皮片植皮。术后卧床制动，常规“三抗”治疗。

结 果

术后21例均全部成活。其中19例皮瓣成活良好，1例皮瓣远端部分静脉回流欠佳约0.8cm坏死，1例供区创面因患者过早下床活动愈合欠佳，经局部换药均二期愈合。其中14例获随访6个月～3年。皮瓣外形逼真，弹性良好，质地耐磨，两点辨别觉达4～7m，患指捏持精细动作基本正常，供足站立行走无不适。

讨 论

指腹位于指端外露部位，被称为“人类的第二双眼睛”，其真皮层由致密结缔组织构成，拥有丰富的神经末梢及感觉小体。指腹有纤维纵隔，皮肤、皮下及深筋膜紧密相连不易分离。有螺纹以利手指的捏持等功能。在手部精细而复杂的功能中，指腹因其特殊的解剖结构、敏锐的感觉、精细的动作，在人类的生活工作中有着不可替代的作用。因此，指腹缺损如何良好修复尤其重要。传统手术供区损伤增大，常需二期断蒂术。外形及感觉恢复差强人意，难以满足患者需求。

拇趾腓侧皮瓣与手指指腹同生同源，组织结构及外形质地最为接近，修复术后手指外形适宜，螺纹逼真，弹性良好，质地耐磨，能够恢复良好的感觉和精细功能。皮瓣血管、神经解剖较为恒定，位置表浅，较易切取。血管外径接近，血运可靠，供区隐蔽，切取后可直接缝合或植皮修复，对供足无明显影响。可一次手术达到目的，减少了患者的痛苦和经济负担，应成为拇、手指指腹缺损的首选方法。缺点是需两处麻醉，且切取范围有限，不适宜合并近端缺损或过宽过大的创面，否则将对供足造成影响。

手术注意事项：手术成功的关键是皮瓣静脉的解剖游离和血管的精细吻合。由于切取的皮瓣相对较小，切取时易偏离血管、神经的轴线致手术失败。我们的经验是：①术前常规多普勒精确探测定位血管走向及分布范围。②不驱血上止血带，可使浅静脉充盈，较易显露和切取。③熟悉解剖和精细操作，避免损伤细小静脉。④应先解剖出趾背静脉，顺趾背静脉的分支向皮瓣追踪解剖，再尽可能向近端解剖至需要长度，增加吻合口管径。如趾背静脉解剖不理想，再解剖趾腹静脉。尽可能吻合两条静脉，保证静脉回流。⑤皮瓣血管蒂周围要携带1～1.5cm筋膜组织，不可使血管蒂过于裸露。

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