大脑中动脉分叉部动脉瘤显微外科治疗

作者                                     作者单位

李卫                          宁夏医科大学,银川,750004

王伟                          宁夏医科大学附属医院神经外科,银川,750004

孙涛                          宁夏医科大学附属医院神经外科,银川,750004

李宗正                        宁夏医科大学附属医院神经外科,银川,750004

王峰                          宁夏医科大学附属医院神经外科,银川,750004

颅内动脉瘤引起蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)和脑内血肿(Intracerebral hematoma，ICH)发生率和病死率较高。多数颅内动脉瘤发生在Willis环的相邻主干[1]。大脑中动脉动脉瘤按其发生部位分为近端、分叉部、远端3种，其中大脑中动脉分叉部动脉瘤(Middle cerebral artery bifurcation aneurysm，MbifA)占大脑中动脉动脉瘤的大部分。因其发生部位特殊且多为宽颈和不规则状，不适合血管内介入治疗而需开颅手术处理。开颅手术中面临术中动脉瘤破裂，确保两侧动脉和豆纹动脉通畅的情况下完整夹闭瘤颈等困难，给手术带来一定难度。本文就2003年5月-2008年10月宁夏医科大学附属医院神经外科显微手术治疗30例大脑中动脉分叉部动脉瘤进行总结，探讨处理MbifAs显微手术经验。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

本组30例，男15例，女15例，平均年龄49.9岁(34～67岁)。全部病例行CT血管造影(Computed tomography angiography CTA)和(或)数字减影血管造影(Digital subtraction angiography DSA)，个别行磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)检查确诊为颅内大脑中动脉分叉部动脉瘤。

28例为单一分叉部动脉瘤;1例合并同侧1个大脑中动脉近端动脉瘤;另1例为双侧镜像分叉部动脉瘤(左侧1个，右侧2个)，此例在处理左侧已破裂动脉瘤时发生术中动脉瘤破裂，切除部分颞极并去骨瓣减压，对侧两个动脉瘤拟于二期手术处理。共32个MbifAs，术中处理30个MbifAs，左侧10个，右侧20个。30例中19例为蛛网膜下腔出血，9例存在脑内血肿，2例为因其他疾病体检时发现未破裂动脉瘤。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级24例，Ⅳ～Ⅴ级6例。动脉瘤平均大小为6.1mm(2～12mm)，宽颈动脉瘤18例。

对于未破裂MbifAs采取择期手术，对于破裂MbifAs采取早期手术(≤3d)或晚期手术(≥11d)，因动脉瘤破裂造成ICH引起脑疝病情危重的患者需采取急诊手术。

1.2 手术方法

气管插管，静脉复合全身麻醉，控制血压，仰卧位，头高于心脏水平并向健侧旋转25°左右，头架固定。采用标准翼点入路或扩大翼点入路，切开头皮分离颞肌，铣刀取半圆形骨瓣，磨除外侧1/3蝶骨嵴。悬吊硬脑膜，应用20%甘露醇降低颅压，弧形剪开硬脑膜。打开侧裂池释放脑脊液，充分降低颅内压。紧张的蛛网膜使用锐性分离。打开颈内动脉池和视交叉池，进一步释放脑脊液降低颅压，辨认颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，并沿大脑中动脉主干顺行分离暴露寻找动脉瘤，必要时可以闭塞大脑中浅静脉，避免损伤内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉。对于不规则状和带有假性动脉瘤的动脉瘤使用临时阻断夹，临时阻断时间在5min内。如术中动脉瘤破裂临时阻断M1段，阻断时间也尽量缩短。在应用临时阻断夹时要仔细辨认血管结构，放置在豆纹动脉远端并避免夹闭豆纹动脉。解剖动脉瘤一般从瘤颈开始，动脉瘤的瘤体和瘤顶多是动脉瘤的破裂处，瘤壁相对较脆弱，容易发生术中破裂，破裂出血又难以控制;对于动脉瘤体和瘤顶与脑组织黏连牢固的，不必完全解剖瘤体和瘤顶，可直接夹闭瘤颈，观察动脉瘤无出血取下临时阻断夹。由于大脑中动脉分叉部动脉瘤多为不规则状(图1、2，见封2)，夹闭前后使用微血管多普勒超声(Microvascular Doppler Ultrasonography，MDU)监测临近动脉和动脉瘤血流，确保临近动脉的通畅和动脉瘤的完全夹闭。存在ICH的患者，先清除动脉瘤周围部分血肿后夹闭动脉瘤再彻底清除血肿，对于瘤顶和瘤颈处血肿应谨慎处理，防止假性动脉瘤的存在而引起其破裂。暴露的动脉用罂粟碱盐水浸泡的棉片覆盖保护，术野充满罂粟碱盐水。严密缝合硬脑膜，排除空气，逐层关颅。

2 结果

同期显微手术夹闭大脑中动脉动脉瘤39个，其中MbifAs为30个(76.9%)，32.1%的破裂MbifAs中存在脑内血肿。MbifAs术中破裂6个。按GOS(Glasgow Outcome Scale)分级，预后良好(Ⅳ和Ⅴ级)25例，预后不良(Ⅲ～Ⅰ级)5例。4例死亡，1例术后肢体偏瘫。死亡4例术前均存在脑内血肿，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级，急诊行动脉瘤夹闭术和血肿清除术，术后因脑疝形成死亡。

3 讨论

大脑中动脉分叉部动脉瘤占大脑中动脉动脉瘤的大部分[2-4]。本组MbifA占大脑中动脉动脉瘤的76.9%。

术前影像学资料不仅在诊断动脉瘤而且在设计手术入路、术中确定动脉瘤位置起很大作用。一般认为DSA为诊断动脉瘤的金标准，但诊断直径大于2mm动脉瘤CTA和DSA的特异性和灵敏性相差不大[5-6]。CTA检查具有无创性和快捷性并且可以三维颅底重建而有其独特的优势，尤其对于存在ICH需急诊手术的患者行CTA检查可节省手术准备时间。CTA可显示M1主干、分叉部及动脉瘤壁的钙化，主干处的钙化可能影响临时阻断，而分叉部和动脉瘤壁的钙化可能在分离动脉瘤时引起术中动脉瘤的破裂。

大脑中动脉走向复杂，分支存在很多变异，熟悉大脑中动脉及其分支的解剖关系在术中才能准确寻找动脉瘤、避免损伤相关血管。大脑中动脉的M1段从颈内动脉分叉处延伸，走行到临近岛阈水平分叉，分成上干和下干(M2段)，形成大脑中动脉分叉部。大的颞前动脉或额盖动脉发生变异，它们在M1段上的早期分支可形成早期分叉，Yasargil将其命名为大脑中动脉的假分叉[7]，手术中应仔细辨认。外侧豆纹动脉群(Lateral Lenticulostriate Arteries，LLAs)可从临近大脑中动脉分叉部发出[8]，位于动脉瘤的内下方，手术电凝和夹闭动脉瘤时必须注意保护。暴露MbifA的难易程度依靠M1的长度，上干和下干的角度和动脉瘤顶的指向及是否存在ICH。术中MbifA的定位主要由外侧裂的深度、M1的长度和MbifA瘤顶的指向决定[8]，而动脉瘤的位置也可能被严重的ICH所改变。Yasargil[7]将瘤顶指向主要分为：(1)朝向外侧裂表面的前上方(内侧或外侧，瘤顶贴在外侧裂的蛛网膜或蝶骨翼的硬脑膜上，暴露时易早期破裂);(2)分叉部两分支之间后方;(3)向下朝向脑岛(LLAs可能在动脉瘤基底的下方，分离时应注意)。根据CTA明确瘤顶方向术中能更好寻找动脉瘤，减少过多操作，避免动脉瘤的术中破裂。

大脑中动脉瘤分叉部动脉瘤更容易引起ICH[9]。本组32.1%的破裂MbifAs中存在脑内血肿。MbifA破裂引起的ICH，血肿由于瘤顶的指向不同可在外侧裂、颞叶和额叶。本组中外侧裂血肿4例，颞叶血肿3例，额叶血肿2例。这类患者的Hunt-Hess分级多为Ⅳ～Ⅴ级，病情危重，应急诊行动脉瘤夹闭和血肿清除术。动脉瘤周围血肿可形成假性动脉瘤，打开外侧裂清除部分血肿，寻找动脉瘤，夹闭动脉瘤前不能贸然清除血肿，防止假性动脉瘤的破裂。夹闭动脉瘤后可切开外侧裂周围的额下回或颞上回清除剩余血肿，但要避开功能区。清除血肿时避免损伤豆纹动脉。术后加大脱水药物使用，以减轻脑水肿，急诊血肿清除可以改善预后[2，10]。

因此，我们认为熟悉大脑中动脉的解剖，术前仔细研究CTA和DSA明确动脉瘤的指向，术中明确动脉瘤的位置可减少动脉瘤术中破裂并避免损伤大脑中动脉的分支，急诊血肿清除，防止不良预后的发生。

【参考文献】

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