丘脑星形细胞肿瘤显微外科切除3例

作者                                         作者单位

闫世军     吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

李大明     吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

周及红     吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

徐淑丽     吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

刘军       吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

徐忠信     吉林大学第二医院神经外科,吉林,长春;梅河口市医院;吉林大学第二医院放疗科;吉林大学中日联谊医院

近些年来，国内外对丘脑星形细胞肿瘤治疗的观念趋于一致：低级别星形细胞肿瘤应尽可能全切病灶以获得良好的预后，对于高级别的星形细胞肿瘤也要尽可能切除病变，为后期放化疗做准备，本文回顾分析了3例显微镜下切除的丘脑星形细胞肿瘤。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年我科显微镜下手术治疗的3例丘脑星形细胞肿瘤，男2例，女1例，年龄分别为6岁、15岁、59岁。病程分别为8 d、36 d、2个月。肿瘤位于左侧2例，右侧1例。

1.2 临床表现 均有颅高压症状(头痛、呕吐)以及局灶神经损害症状(对侧轻瘫2例，对侧偏身感觉障碍1例，同侧共济失调1例，视野缺损1例)。

1.3 影像学表现 3例均行头部CT及MRI扫描：第1例为Ⅰ级星形细胞瘤(术后病理证实)，表现为丘脑内圆形低密度病灶，边界清楚。显示长T1、长T2信号，无增强。第2例为Ⅲ级星形细胞瘤，表现为丘脑内长T1、长T2信号，浸润生长，部分增强。第3例为多星形胶质母细胞瘤，表现为不规则混杂信号，环状强化，瘤周水肿广泛。3例均有不同程度的脑积水表现，肿瘤分别位于丘脑的前方、后方和突入三脑室。直径分别为2、3、4.5 cm。

1.4 手术方法 分别采用(1)胼胝体穹窿间腔穹隆间入路：仰卧位，右侧发际内马蹄形切口，颅骨钻孔后界在冠状缝上，前后5～6 cm，呈梯形骨瓣，尽量暴露矢状窦右侧缘。弧形剪开硬膜，翻向中线。于冠状缝前2 cm 分开纵裂直至下矢状窦。分开两侧胼周动脉即可见胼胝体，切开胼胝体的方向为垂直两侧外耳门的连线，进入透明膈间腔，钝性分离两侧穹窿即可进入第三脑室，首先瘤内分块切除肿瘤，获得足够操作空间后，再沿周围切除残余肿瘤，适用于突向三脑室的肿瘤。(2)右额中回侧脑室额角扩大室间孔入路：切除丘脑前部突向侧脑室的肿瘤。(3)顶上小叶侧脑室三角区肿瘤入路：切除丘脑后部突向侧脑室三角区肿瘤。术后均行侧脑室外引流3～5 d不等。

1.5 结果 肿瘤全切2例，次全切1例。无手术死亡。术后病理显示分别为毛细胞型星形细胞瘤(Ⅰ级)、间变型星形细胞瘤(Ⅲ级)、多星形胶质母细胞瘤(Ⅳ级)。3例患者术后头痛均消失，原有神经体征消失或明显减轻，但经胼胝体透明膈间腔穹隆间入路手术的患者出现认知障碍。

2 讨论

2.1 丘脑星形细胞肿瘤的生长方式和部位 由于星形细胞肿瘤的病理类型不同，所以生长方式和生长部位也不同。Yasargil〔1〕描述了丘脑肿瘤的3种扩张方式：(1)肿瘤局限性膨胀生长，无浸润性生长及对周围结构产生压迫，多为低级别星形细胞肿瘤。(2)肿瘤在膨胀性生长的基础上浸润周围的脑白质、神经核团、血管等，但尚未突入脑室。多为不同级别的星形细胞肿瘤。(3)肿瘤浸润生长突入脑室甚至对侧脑室，多为高级别星形细胞肿瘤。Alexander等〔2〕根据丘脑肿瘤发生的部位，将其分为4类：(1)前部肿瘤，位于Monoro孔水平;(2)后部肿瘤，位于丘脑后部和丘脑后结节;(3)侧方肿瘤;(4)肿瘤占据整个丘脑并向周围结构浸润。本组病例中1例位于前方，1例位于后方，1例占据整个丘脑并突向三脑室。因此肿瘤切除需根据肿瘤的生长方式和生长部位选择手术入路。

2.2 手术入路 选择手术入路的基本原则是根据肿瘤的大小、生长部位以及术者对手术入路的熟悉程度实施个性化设计，以减少重要的神经组织及血管的损伤，达到切除肿瘤的目的。具体可以分为前方入路、后方入路、侧方入路。前方入路有经胼胝体室间孔入路、经大脑纵裂胼胝体前部入路，适用于丘脑前部肿瘤。后方入路有经顶或顶枕侧脑室入路、经后纵裂胼胝体压部入路，适用于丘脑后部肿瘤。侧方入路有翼点底部入路，较少应用，适用于侧方肿瘤。几乎适用于所有丘脑星形细胞瘤，尤其适用于突向三脑室的肿瘤。各种手术入路均有其优缺点：(1)经胼胝体入路不切开皮层避免术后癫痫的发生，不受脑室大小的限制，缺点是易损伤穹窿导致术后认知、记忆功能障碍。(2)经皮层入路不易损伤胼周动脉、大脑内静脉、桥静脉，缺点是可能损伤丘纹静脉，损伤皮层引起癫痫。(3)翼点底部入路易损伤内囊后肢及侧裂血管。本组分别采用经胼胝体穹窿间腔穹隆间入路，术后出现认知功能障碍。经皮层入路未出现癫痫。根据笔者的经验经皮层造瘘安全适用。

2.3 肿瘤的切除 对于Ⅰ级星形细胞肿瘤应尽可能全切以改善预后〔3〕，有人认为不需要放化疗〔4〕，这也说明手术全切对预后的重要性。对于恶性星形细胞肿瘤通过手术提高生存率，一方面缓解肿瘤对正常脑组织的压迫，另一方面可以明确肿瘤的病理类型，成为放化疗的根据和基础。本组星形细胞瘤全切，目前生存;多星形胶质母细胞瘤次全切，未作放化疗，存活5个月死于复发。

2.4 术后脑室外引流 术后脑室外引流不但能够引流血性脑脊液，减轻血性脑脊液的刺激，使脑脊液循环早期再通，预防交通性脑积水的发生，而且保证术后渡过水肿期。脑室外引流时间3～5 d，当脑脊液正常或含血量减少时，夹闭引流管24 h，无明显颅高压症状时拔除引流管，如拔管困难，有手术适应症时行脑室腹腔分流术。本组均行脑室外引流，无急性阻塞性脑积水及远期交通性脑积水的发生。

【参考文献】

[1] Yasargil MG. Microneurosurgery〔M〕.vol4A.Stuttgart： Thieme，1994：1153.

[2] Schmidek HH，著.王任直，主译.神经外科手术学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：781.

[3] Peter O，Genkow AK，Rating D，et al. Impact of location on outcome in children with lowgrade oligodendroglioma〔J〕.Pediatric blood cancer，2004;43(3):2506.

[4] Bernstein M，Hoffman HJ，Holliday WC，et al.Thalamamic tumors in children，longterm followup and treatment guidelines〔J〕.Neurosurgery，1984;61:65960.