Onlay法原位修补造口旁疝45例

　　造口旁病的治疗后仍存在复发的可能，即使使用修补材料也难以完全避免。应用生物材料补片修补腹壁造口庙主要有肌筋膜前修补法(Onlav技术)、肌后修补法(Sublay技术)、腹内修补法(IPOM技术)3种方法，应用哪种技术方法仍存在不同观点。解放军总医院第一附属医院庙和腹壁外科治疗中心2006年2月至2012年4月应用Onlav方法治疗45例造口旁庙患者，现报道如下。
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组45例，男24例，女21例;年龄43一60岁，平均(49士8)岁。其中因直肠癌行iVIiles手术后发生造口旁庙37例，全结肠切除术或回肠代膀肤术后发生造u旁庙8例。庙病史1一17年，平均(1213)年。其中复发性造口旁病6例，均为组织对组织缝合修补。庙环直径4一9cm，平均(5.0士2.0)cm。均伴有不同程度肠管脱垂。
　　二、治疗方法
　　1.术前准备:术前1周清洁腹壁及造口周围皮肤，术前2d进流食。术前放置胃管及导尿管手术开始前30min预防性静脉滴注头抱曲松钠。
　　2.手术方法:全身麻醉下，聚维酮碘溶液消毒造口及其周围10cm范围的皮肤后，从造疹口向肠管内置人5ml注射器作为术中的指引，用切lI保护膜2层封盖，以防止术中肠内容物溢出。沿原中线切口逐层切开皮肤达肌筋膜组织前分离粘连，找到造日旁的病环，分离粘连后回纳庙内容物并切除多余的庙囊，游离出缺损缘，用1-0Ptolene线缝合关闭缺损)以皮下造口的肠管为中心游离出足够的肌筋膜前间隙，使用大小合适的聚丙烯平片，聚丙烯补片经适当裁剪(图1),通过裁剪出的孔(直径2.5cm)套过造日的肠管置人肌筋膜前间隙，补片边缘也至少要超过拍，环缺损缘5cm以上，以2-0Prolene线作补片孔缘和补片边缘的两圈补片与筋膜层的缝合固定(图2)，皮下补片浅层问隙放置乳胶引流管一根或二根行闭式负压引流。
　　二、结果
　　1.手术结果:手术时间%一148min，平均(109土23)ruin术后12h至3d拔除胃管，平均(2.012.0)d;术后4一9d拔除引流管，平均(6.012.0)d术后住院时司9一16d，平均(1113)d术后42例切口I期愈合;发生浆液肿7例，经穿刺并局部加压后消失3例于术后皮下引流增多，加以包扎后逐渐减少，延长至术后9d拔管2.随访结果:本组45例，术后41例获随访，随访率91.1%二随访时间8}48个月，平均(3818)个月。外观改善见图3。患者无术区慢性疼痛、腹壁异物感、术区局部膨出等并发症发生。4例分别于术后3,气4.5个月及7个月复发，1例经保守治疗治愈，3例经再次手术治愈。
　　讨论
　　造}J旁痴手术的目的在于修补腹壁的缺损，增加腹壁的强度，防止庙的复发。乎术方法的选择是治疗成功的关键。传统的造日旁庙修补手术是通过白身组织原位修补或另行造口，疗效均较差，复发率高达50%一100r/}}'-'。开放式人工合成材料造口旁庙修补术与传统术式相比，因创伤小、操作简便，可明显降低局部张力，复发率低，目前已成为造口旁庙治疗的首选方法z.z。Onla:法原位修补造[}1旁庙是一种简便、安全、有效的方法，和Sul}lay法相比，不需要游离过大的创面，甚至不需要进腹对患者腹腔影响小IOPM法对腹腔的影响更大，需要游离肠管，一E}发生感染，则补片必须取出，手术的风险性加大。
　　一、Onlav修补方法的优点和注意事项
　　Onlav修补方法是将补片置放在肌筋膜前，所以不必进腹，手术游离范围较小，创伤小，补片易于放置固定，一旦出现切口感染或者积液等也易处理，特}!1适合于伴有腹腔污染而又需用补片修补腹壁缺损的患者。因此为应用好这一技术，减少术后并发症，特别是术后复发，应做到以下几点(I)认真选择病例，该组复发病例中，3例患者体质消瘦，1例患者缺损较大，所以对一于巨大疵及较消瘦的患者最好不要采用该方法，根据Pascal定律，缺损越大，覆盖于缺损表面的补片受到腹腔压力的冲击就越大，Onlav方法由于补片放置在肌筋膜前，当咳嗽或者排便时腹腔压力瞬间升高，升高的腹内压力直接作用到缺损区域，补片的前方是皮下组织，无法抵挡补片受到的冲击力，补片在腹腔压力的直接冲击下很容易与周边组织分离，导致复发(2)一定要将缺损关闭，这样可增加修补可靠性。如果缺损处没有肌筋膜作为第一层屏障，复发的概率大大增加。本组患者常规采用1-0的Prolene线连续缝合缺损区域，可增加缺损区的牢固和张力(3)高度重视补片的固定，Onlav修补时，补片中心孔的边缘与肌筋膜的固定及补片边缘与肌筋膜的固定，使用2-0Prolene线缝合，充分有效的固定补片。固定缝线最好使用Prolene缝线。(4)术后皮下放置1根或2根乳胶管行负压引流，术后24一48h即可以拔出，如果游离范围大，引流量大，可以适当延长拔管时间(5)术后腹带加压束扎同样很重要，尽快促使渗液引流，补片与组织尽早贴合，融为一体理论上讲术后2周补片与组织已愈合在一起，但作者的动物实验表明，在Onla}}修补法修补后3个月内补片与组织的愈合并不十分牢固，补片很容易被掀起，囚此，作者认为应用Onlav法修补造u旁庙，术后一定要严格束扎腹带，时间至少3个月。本组患者随访发现，由十体质因素，有4例患者复发，复发率8.8%其余患者随访期间未见复发和造口狭窄。
　　二、Onlay修补方法的手术技巧
　　有文献报道，开放式人工合成材料通过不同的手术方式修补切口庙复发率低，手术安全丰5但造口旁痛不同于切口庙，手术既要考虑造日的功能，又要关闭肠管与造口的间隙，鉴于造口肠管的特殊性，很多文献报道r造口旁庙的修补方法，其中利用人土合成材料，二放式Onlav法修补造口旁庙是一种安全、有效、创伤小，并发症较少的手术方式，但术巾的操作技巧与手术的成功与否密切相关;(1)补片造口肠管内孔的大小、松紧要适当，deRui}er等强调要在2一3cm为好，内孔小可能压迫肠管排便不畅，聚丙烯材料甚至可慢性切割肠管引起肠瘦;内孔过大，小肠则易庙人孔内形成新的造日旁庙，达不到修补效果。(2)补片造l7的修剪采用图1,2的方法，这样可使补片与造口肠管的接触是安全的，避免补片造口的边缘毛糙，有可能会造成肠管的磨损而引起肠壁坏死感染。(3)术中操作动作要轻柔，注意保护组织，避免肠管、神经、血管的损伤。腹壁下血管的损伤会造成腹壁肌肉的萎缩、薄弱而导致疵的复发;游离造口肠管时若损伤造}l肠拌的血供，会出现继发性肠坏死;过多的翻动、挤压肠管还可致肠内容物溢出污染术区。(4)术中不做过多的游离，要认真止血，病囊剥离面大时一定要行闭式引流，缝合关闭切门勿留死腔，因积血、积液能直接导致感染的发生，还会影响补片与腹壁组织的愈合。(5)缝线的选择也尤为重要，尽量使用单股聚丙烯线或可吸收缝线，与多股丝线相比，单股聚丙烯线不易藏匿细菌，抗感染能力更强。本组患者手术创伤小，术后恢复快，术后无补片感染和切口感染，术后引流管的通畅引流很重要，不宜过旱拔出。本组有7例出现浆液肿，经过穿刺及加压包扎后全部愈合目前随着肠道肿瘤切除的广泛和难度增加，术后造日的概率越来越大s，造口旁庙的发生和预防性修补也日益增多9，Onlav修补方法创伤小，术后J队复好，但会出现术后慢性疼痛，术区异物感，补片与周围组织的粘连愈合慢等，随着手术技术的完善和补片材料的改进，手术的安全性会不断加强，这种方法的使用会更加普及。
　　参考文献
　　李基业. 应用生物材料补片修补腹壁切口疝应注意的一些问题[J].中华外科杂志,2007,(21):1446-1448.doi:10.3760/j.issn:0529-5815.2007.21.003.
　　李基业. 造口旁疝的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2012.66-69.
　　李基业. 切口疝缝合修补和补片修补的术后复发[J].中国实用外科杂志,2008.1015-1017.
　　Egun A,Hill J,MacLennan I. Preperitoneal approach to parastomal hernia with coexistent large incisional hernia[J].Colorectal Disease,2002.132-134.
　　克力木,张成,牛伟亚. 补片修补腹壁切口疝126例[J].中华普通外科杂志,2007,(12):915-917.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2007.12.011.
　　Longman R J,Thomson WH. Mesh repair of parastomal herniasa safety modification[J].Colorectal Disease,2005.292-294.
　　Hogg ME,King PM,Keenan RA. A modified lateral approach to parastomal hernia repair[J].The Surgeon:Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland,2009.56-58.
　　李东华,黄梁,陈伟国. 直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志,2005,(2):97-99.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2005.02.010.
　　Berger D. Prevention of parastomal hernias by prophylactic use of a specially designed intraperitoneal onlay mesh[J].Hernia:THE JOURNAL OF HERNIAS AND ABDOMINAL WALL SURGERY,2008.243-246.