急性坏死性筋膜炎诊治体会

　　坏死性筋膜炎(necrotizingfasciitisNF)是一种较为少见而又危重的坏死性软组织感染，可表现为皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉的泛坏死[n，病程进展较快，如治疗不及}l}，患者往往死于脓毒血症、弥散性血管内凝血或者多器官功能衰竭，病死率可达30%以上，如病程迁移则花费巨大，临床上)、认引起足够的重视。目前国内外的治疗方法不尽相同，现将中国医科大学附属第一医院2006-2012年间来收治的24例NF诊治体会报道如下.
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组24例，男19例，女5例一期治愈17例70.8%，二期植皮4例(16.67%，复发2例(8.33%)，死亡1例(4.17%)。年龄25一72岁，平均年龄(54士12)岁。部位:会阴部、臀部16例，左下肢3例，背部2例，右下肢2例，右下肢及左背部1例。发病诱因:会阴部术后7例，外伤5例，肛周肿物破溃5例，诱因不明4例，长期卧床形成褥疮2例，皮疹1例。临床表现:患处局部表现为皮肤苍白、水肿、有的出现典型的大小不等的散在性皮肤血疤，甚至露出变黑的真皮层，伴有皮下握雪感以及切开发现浅深筋膜大片苍白坏死。病情严重的患者出现寒颤、高热烦燥、澹语，神志淡漠，血压下降，脉搏细弱等严重症状。24例患者均有不同程度的凝血功能障碍，其中还有16例伴有不同程度的贫血.
　　二、辅助检查
　　自细胞计数均增高(10.04一38.75)x10勺L,24例均取患处脓液及坏死组织培养，结果为:大肠埃希菌15例，金黄色葡萄球菌3例，草绿色链球菌2例，粪肠球菌1例，变形杆菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，阴性结果1例。空腹血糖(4.826.0)mmol/L，其中空腹血糖异常者16例白蛋白(16.4一37.5到L，其中低白蛋白者22例.
　　三、治疗
　　24例患者均采用)“泛切开引流，彻底清创.术中用双氧水、甲硝a}及生理盐水多次冲洗伤日.术后每天换药，严格控制感染灶，清除创面的坏死组织24例均使用广谱强力抗生素抗炎治疗，并依据药敏结果使用和调整抗生素。根据患者不同的病情及状态，24例患者中应用自蛋白13例，输血9例，应用肠外营养19例。16例伴有空腹血糖异常的患者均应用胰岛素控制血糖,2例因长期卧床形成褥疮患者，在应用抗生素和外科治疗的同时，精心的护理必不可少。因高压氧可以抑制厌氧菌的生长繁殖、改善预后，本组24例中有15例接受厂高压氧治疗另外，为防止肌肉姜缩和关节功能障碍，对于病变累及四肢的6例患者，早期进行适当的肢体功能锻炼四、结果收治的24例患者中一期治愈17例(70.83%;二期植皮4例(16.67%，植皮后均顺利出院;复发2例(8.33%，原因均为不服从出院医嘱;死亡1例(4.17%，死亡原因为患者就诊过晚，全身感染严重，脓毒血症，以致多器官功能障碍综合征(multipleorgandvsf'unctionsyndromeMODS)而死亡。另外，16例伴有伞腹血糖异常的患者除1例死亡外，其他患者均得要有效救治，6例累及四肢的患者均未出现肌肉萎缩和关节功能障碍。
　　讨论
　　一、病因
　　NF可以分为原发性和继发性两种，原发性NF少见且病因较为隐匿，继发性NF则多见，多有明确的细菌感染，继发于摔伤、割伤、烧伤、咬伤、皮下注射或者外科手术导致皮肤的损伤〔2，也可以因为直肠周围脓肿或者前庭大腺的隐匿感染以及长期慢性疾病所引起。Taviloglu等L}一报道NF多见于免疫功能低下的患者，如糖尿病，癌症，酒精中毒，慢性肝病，营养不良的患者。NF的致病菌包括拟杆菌属、梭状芽胞杆菌、肠杆菌科、假单胞菌属、克雷伯杆菌属等。
　　二、病理生理
　　TF主要累及皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉，破坏力强，进展极为迅速致病菌可以通过外伤、手术伤或直接通过从内脏穿透人侵，主要在皮肤及皮下组织聚集繁殖，其所分泌的多种内、外毒素参’J了炎症过程。由于病变部位多在血液循环较差的皮下组织，免疫细胞相对较少，抗感染能力差，细菌局部繁殖后产生的毒素沿筋膜迅速扩散，从而引发一系列炎症反应局部血管受到炎症水肿的挤压，细菌及其释放的毒索堵塞于血管，进一步加重细菌繁殖，造成恶性循环。大景的毒素一旦进人全身循环.
　　极有可能诱发全身炎症反应综合征(systemicinflammalorvresponsesyndromeSIRS，可以发展成败血性休克,NODS,甚至可以导致死亡ai三、诊断NF主要依靠其临床表现及细菌培养来诊断，影像学检查也必不可少，强调早期诊断。疾病早期临床表现不明显，可表现为小的创伤或者皮肤表皮破损，随着疾病的进展，患处出现颜色苍白、水肿，大小不等的散在性皮肤血疤，有的露出变黑的真皮层，伴有皮下握雪感，同时出现逐渐加剧的患处疼痛，也可以出现腹泻、脱水、恶心、高热寒战、I(fl压下降、昏迷等中毒症状[2所有患者均应行脓液及坏死组织培养，以便于明确诊断和指导抗炎治疗影像学检查中，X线半数以上患者可见患处有软组织气体影，CT扫描更为敏感，可以显示出炎性改变，如筋膜水肿，增厚或脓肿，也可以显示出软组织气体的形成，MRI对诊断NF很高的敏感性，特征性的结果包括软组织或筋膜增厚，还可以区分外伤或其他非感染性因素所造成的感染。但对于病危或病情不稳定的患者，尽量先采用(:T检杳，以免延误治疗L6」。另外辅助检查中白细胞计数和细胞因子(工L-1b,IL-1Ra,IL-6,IL-8,IL-18,andIF1V-c)水平在诊断NF时一也具有很大的价值。
　　四、鉴别诊断
　　木病易与急性蜂窝织炎、丹毒、气性坏疽等疾病混淆，临床鉴别较为困难，给治乡tR加了难度。急性蜂窝织炎发病部位与NF相似，主要由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌引起的化脓性感染，严重时可混合感染，病变迅速巨不易局限，可伴有全身中毒症状，但病情一般没有NF严重，可通过影像学及细菌培养加以鉴别。丹毒是由溶血性链球菌侵人皮肤及网状淋巴管引起的感染。表现为局部皮肤红色斑块指压后退色，伴轻度水月户，边缘稍隆起，界线清楚，感染蔓延迅速，但不化脓，很少有组织坏死，易反复发作，临床鉴别相对容易，但一也要结合影像学和细菌培养检查。气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的严重急J胜特异性感染，病变常深及肌肉，伤口分泌物有腥臭味，X线检查伤口肌群间有气体，脓液涂片检查可见大量革兰氏阳性细菌另外在诊断本病时，还应考虑到破伤风、干性坏疽等疾病五、治疗体会NF以早期手术、早期应用大剂量抗牛素、加强护理和营养支持治疗并辅以高压氧治疗为治疗原则我们采用手术方法祛除所有的感染及坏死组织，彻底清创，辅之引流，必要时可多次清创，二期进行皮瓣移植。与此同时，应根据细菌培养和药敏使用足量有效的抗生素，提倡早期使用抗生素，不必等待细菌培养和药敏结果。我们的经验是在细菌培养和药敏结果报告前联合应用大剂量抗生素，丙依据细菌培养和药敏结果调整抗生素另外在患处应积极使用局部抗炎药物并加强护理，局部抗炎药物可选用甲硝哩、双氧水、甲磺灭脓、磺胺G}陡银等。加强营养支持治疗，特别是对于伴有消耗性疾病的患者，如伴有白蛋白降低及贫血，应根据病情给予补充白蛋白，成分输血，胃肠道功能障碍或伴有高代谢者，则积极使用肠外营养对于伴有其他基础疾病的患者，及时请相应科室早期会诊协助治疗因褥疮诱发的l}}F患者，护理时加倍注意，避免加重褥疮。条件允许时，手术后辅以相应的物理治疗如高压氧治疗，以抑制厌氧菌的生长繁殖，提高治愈率。
　　针对会l泪部病变的患者，我们主张积极保护肛门功能.有报道称因复杂性肛疹导致会阴部病变的患者采用引流挂线疗法可有效保护肛门的自控功能}}7值得注意的是，对于头颈及四肢受累的NF患者，住院期间要逐渐加强患处的功能练习，防止肌肉萎缩和关节功能障碍。
　　本组24例患者中有2例因不服从出院医嘱复发，1例因就诊过晚、出现1}IODS致死。针对NF发病迅速，病情凶险，疾病过程也较长，治愈本病还需医护人员、患者及家属密切配合。
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