选择性远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症患者断流术后再出血

　　目前国内治疗肝硬化门静脉高压症并发食管胃
　　底曲张静脉破裂出血的主要手段是责门周围I(11管离断术，术后门静脉仍保持较高的压力导致再次形成曲张静脉并破裂出血，死亡率甚高1。由于出血加重了肝功能损伤，这部分患者往往通过内镜下注射硬化剂或孰合剂，但这些治疗力一法都只是暂时的;另外国内供体的匿乏和肝移植手术费用的昂贵，有相当部分仍需要传统治疗。我们回)哑性分析2009年1月至2011年12月18例责门周围血管离断术后复发食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，术前经Doppler及CT证实脾静脉无血栓，故行远端脾腔静脉分流术(distalsplenocavalshunt,DSCS)，从近、远期的疗效来评估该手术方式治疗再出血患者的安全性和效果.
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组患者共18例，其中男15例，女3例;平均年龄(42士13)岁;肝功能Child-PughA级4例，Child-PughB级14例;全部为择期手术，再次手术前经胃镜证实重度食管胃底静脉曲张16例，中度2例。
　　二、手术方法
　　DSCS手术方法见文献[2。自由门静脉压力(freeportalpressure,FPP)测定方法为开腹后经胃网膜右静脉插管至门静脉主干，以腋中线为零点，用玻璃管水柱压力法测定压力，分流术后再次用同法测量FPP。手术要点:游离脾静脉时近端尽可能靠近脾门，远端至门静脉汇合部，将胰腺与脾静脉间的小分支彻底离断(胰脾断流)。若遇到粗大的冠状静脉时，可用Prolene5-0连续缝合脾静脉端，卜刁时在胃小弯胰腺上缘将冠状静脉另端结扎二一般要游离下腔静脉6一8mm，上至左肾静脉下缘，并应结扎、切断1支腰静脉，要确保脾静脉无张力吻合，间断缝合左侧下腔静脉鞘与脾静脉鞘、左侧后腹膜间组织，以缩短其间距及预防术后淋巴腹水的发生。
　　三、随访方法
　　本组18例术后全部获得随访，随访率为10070;随访方法采用电话和信访;随访时间8-32个月，平均随访时间18.4个月。
　　四、统计学方法
　　使用SPSS13.0软件分析数据。采用配对t检验和检验方法。以P<0.OS为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、FPP的变化
　　本组18例分流术前FPP为(35.6士3.8)cmH,0.分流术后为(26.9士2.7)cmHZ0，两者相比差异有统计学意义(t=13.6,P<0.O1)二二、血流动力学变化彩色多普勒超声检查提示门静脉内径在分流术前后相比两者差异有统计学意义(P<0.05);门静脉血流速度在分流术前后相比差异无统计学意义(P>0.05);脾静脉内径在分流术前后相比差异有统计学意义(P<0.01);脾静脉血流速度在分流术前后相比差异有统计学意义(P<0.01)，见表1.
　　三、术后肝功能变化
　　分流术后患者肝功能出现明显的变化，术后第2天的肝功能包括ALT,AST,T-Bil,ALB和前白蛋白均发生了显著性变化，详见表2，但术后第7天肝功能恢复到术前水平，与术前比较差异无统计学意义.
　　四、术后肝性脑病的发生情况
　　本组在随访中，有2例患者出现典型的肝性脑病，这2例在术后均发生大量腹水，经利尿剂治疗一直有中等量腹水，均为食用较多量蛋白后出现肝性脑病，但可通过控制蛋白饮食来避免肝性脑病的发生五、术后腹水情况本组术后并发中度腹水3例，大量腹水5例(全部为Child-PughB级患者)。给子人体白蛋白和利尿治疗，中度腹水患者经治疗后腹水全部消失，大量腹水的患者有3例明显好转仅有少量腹水，另2例术后一直有中度腹水，需要长期口服利尿剂。
　　六、术后再出血情况
　　本组18例患者中，有3例发生再次出血，其中1例术后1年因肝功能恶化出现凝血功能障碍而导致上消化道出血，但出血量甚少，每次出血时血压和心率等生命体征平稳。另2例经内镜检查发现:其中1例为术后2年出现食管胃底静脉重度曲张破裂出血，共出血2次，每次出血量均在400ml，影像学检查提示肝硬化进程明显，肝脏体积明显缩小，给予内镜下硬化剂治疗后出血明显好转;另1例为门静脉高压症胃病，是原先责门周围血管离断术后存在的，给予止酸和保护胃私膜药物治疗，详见表3.
　　七、死亡原因及生存情况
　　本组18例患者均获得随访，无1例患者发生围手术死亡。出院后死亡1例，1年生存率100%,2年生存率94%01例死亡的原因是肝功能慢性衰竭导致上消化道出血，最终患者出现多脏器功能衰竭而死亡。其余患者均生活良好讨论选择性DSCS是将内脏静脉分隔成低压的胃脾区域和高压的门肠区域，前者选择性降低食管贡门区静脉压力而防}卜出血，后者则保i，卜门静脉向肝而流灌注。DSCS保留r远端脾肾分流术(distalsplenorenalshunt,DSRS)的选择性分流特征2，l司时利用了腔静脉解剖位置固定，易于吻合，故本组无1例出现吻合口栓塞。我们的经验是为了避免吻合口有张力，尽可能地游离脾静脉和肠系膜卜静脉的汇合部，同时离断脾静脉时要靠近汇合部另外DSCS最大的优点是脾静脉直接与腔静脉吻合，而不像DSRS受右肾静脉解剖变异的限制13，术后无并发左肾静脉高压的危险二对门静脉高压症伴发食管胃底曲张静脉首次破裂出血的患者，该手术方式具有良好的疗效，DSCS主要降低了脾静脉压力，提高了脾静脉的血流速度，从而有效地引流了胃底和食管下端的血流。对于经过责门周围血管断流术再次出血的患者“，适合采用该手术方式的患者较少，有一点必须认识到脾静脉无血栓形成，即使有栓塞但我们应该牢记远离脾脏的脾静脉必须完整，即无血栓的同时游离后与下腔静脉吻合不能有张力DSCS对肝功能要求较高，Child-PnghC级为禁忌证，另外术中发现有慢性胰腺炎的患者不应选用本术式。该手术方式最大的优点是克服犷因脾静脉迂曲或低于左肾静脉水平等缺点对DSRS术后门静脉血流动力学研究结果表明术后近期可继续保存门静脉血流向肝灌注，保存了门静脉高压这一重要代偿机制。Warren等证实DSRS使门静脉向肝血流灌注丧失，其原因是除门肠区与胃脾区之间产生侧支循环外，主要是存在胰腺对肝脏血流的虹吸作用。
　　先前行的责门周围血管离断术加上现在的DSCS彻底地断流了脾胰之间的侧支循环，充分地隔离了门肠区和胃脾区，从而保证了门静脉向肝血流灌注，确保犷胰源性肝营养因子仍能灌注肝脏，延缓了肝硬化的进程。
　　全组病例均获得随访，平均随访时间18.4个月，术后再出血率17%。我们仔细分析了DSCS术后再出血情况，其中只有1例因曲张静脉丙次破裂出血，其余2例因肝功能慢性衰竭或原先责门周围血管离断术后门静脉高压症性胃病所致，这可能与本组患者的术前肝功能储备较差有关。本组有2例肝性脑病，明显高于其他临床资料中首次因曲张静脉破裂出血_而行DSCS的患者，这与肝硬化进程较长和肝脏储备功能较差密切相关m二术后发生腹水8例，高于蔡景修等「2报道的23.7%，但经非手术处理均得到控制1例出院2年后死于肝功能衰竭〔DSCS术后主要并发症是腹水的发生，这可能与DSCS术后维持较高的门静脉压力有关;另外与本组全部为再次出血而手术的和Child-PughB级患者占大多数有关。经限钠、适当利尿和输注自蛋白等处理后，腹水多于术后1个月内完个消失。
　　综上所述，通过对本组18例DSCS的血流动力学效应和临床疗效的评估，DSCS术式符合选择性分流的病理基础，在有效地防止再出血的同时可维侍门静脉向肝性血流灌注和良好的肝功能，其前提条件是责门血管离断术后脾静脉必须保持通畅，无血栓形成8。但是DSCS术后可出现一过性较高的腹水发生率，可能与术前的肝功能储备密切相关，经非手术治疗均能缓解，患者生活质量高因此，对于那些无法承担肝移植高昂经济费用的再出血患者，DSCS可作为一种手术方式来解决再出血问题，延长生命。
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