黄色肉芽肿性胆囊炎诊治分析

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一种临床较少见的良性胆囊病变。XGC常侵犯周围组织并与周围组织形成致密粘连，影像学检查常可见胆囊内占位性病变或胆囊壁增厚，术前易被误诊为胆囊癌。本文回顾性分析我院收治的26例XGC的临床资料.探讨XGC的诊治要点。

临床资料

1.临床表现:26例患者中，12例出现右上腹痛伴发热、呕吐等急性胆囊炎的临床表现，4例出现右上腹痛伴黄疽，诊断为急性胆囊炎合并Mirizz，综合征;4例表现为反复右上腹隐痛，以慢性胆囊炎为主要临床表现;6例术前无任何临床症状，因体检发现胆囊结石伴胆囊占位或胆囊壁增厚而怀疑为胆囊癌。

2.诊断方法:所有26例患者均行B超检查。术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石者16例，占61.5 0 o;胆囊结石合并胆囊占位者10例，占38.500。B超联合CTS MR工+PET-CT检查1例，虽倾向于炎症，但仍无法排除胆囊癌;B超联合cT十MRI检查4例中，2例排除胆囊癌;B超联合cT检查2例，未能排除胆囊癌。B超联合其他影像学检查诊断为胆囊结石者18例，诊断符合率69.200;诊断为胆囊占位者8例，无法排除胆囊癌，误诊率30.800;8例术前诊断为胆囊占位患者，经术中病理均确诊为XGC

3.手术方式:26例患者中，16例为急诊手术，1。例为择期手术。行单纯胆囊切除术者20例，其中16例尝试行腹腔镜胆囊切除术，中转开腹10例，中转率62.500;行胆囊切除+肝楔形切除者2例;4例合并Mirizzi综合征(<3例为I,1例为n型)行胆囊切除+胆总管切开整形T管外引流。

4.结果:术后胆漏3例，腹腔出血1例，伤口感染2例，均发生在胆囊切除+肝脏楔形切除术组及胆管切开整形组中，并发症率为23.1000所有并发症均治愈，无手术死亡。病理及随访:所有患者均为XGC，且均伴有胆囊结石。最长随访9年，2例患者偶有右上腹隐痛，复查B超未见异常，其余24例患者无不适，所有病例无恶变。

讨论

XGC于1970年由Christensen和Ishak首先报道。目前认为，XC}C是由长期反复发作的胆囊慢性炎症缓慢进展而来，其确切的发病机制还不明确a XGC的临床表现与急性或慢性胆囊炎相似当胆囊壁肉芽肿压迫胆总管时还可有阻塞性黄疽的表现，类似于Mirizzi综合征的症状。肿块巨大时在右上腹可触及包块。本组资料中。例表现为右上腹痛，占76.900;其中12例表现为急性胆囊炎症状，4例表现为慢性胆囊炎症状，斗例表现为右上腹痛伴有黄疽的Mirizzi综合征;其余6例无症状，可见XGC:的临床表现卞要以胆囊炎症状为主。XGC的术前诊断一直是临床一大难点.B超对于合并有胆囊壁明显增厚或肝脏浸润的XGC:诊断准确率不高。本组资料中，术前B超明确诊断出胆囊炎者只占61.5%。影像学检查的联合应用是否可提高XGC的诊断率还有待探讨岛:本组资料中，13超联合CT+MRI+PET-CT检查1例.虽倾向于炎症·但仍无法排除胆囊癌B超联合C一MRI检查4例中，2例排除胆囊癌B超联合C丁检查2例.未能排除胆囊癌。影像学联合检查的术前诊断准确率由单用B超检查的引.示一提高到69.200，虽然有一定的提高，但还是无法完全明确诊断目前，病理检查仍是诊断XGC的金标准.特别是术中快速病理检查对于术中排除胆囊癌十分重要有时需多处、多点取材.包括周边包裹组织做快速冰冻病理检查，以避免误诊为胆囊癌而行扩大手术给患者带来不必要的创伤。本组资料中有吕例患者术前无法排除胆囊癌，术中行病理检查.最终均确诊为XGC。因此，术中快速病理检查应作为常规，切下完整标本应再送冰冻病理检查，再次排除胆囊癌。XGC最典型的病理特征为镜下泡沫细胞岛，有时整个胆囊壁可见炎症细胞浸润XGC长期慢性进展是否会转变为胆囊癌目前还无定论有文献报道XC}C存在癌变的可能性，胆囊腺癌中有10%存在XGC,XGC标本中一也有10%发现腺癌si。因此，对于确诊为XGC的患者主张早期手术，手术主要为胆囊切除。

本组资料中行单纯胆囊切除术者20例，其中16例尝试行腹腔镜胆囊切除术，但中转开腹例，占62.5% XGC常伴有腹腔粘连及胆囊三角解剖不清，导致腹腔镜下手术存在一定困难，易导致胆管损伤，需慎重选择。笔者认为，能否行腹腔镜手术取决于术前能否明确诊断。若无法排除胆囊癌，又与周边组织包裹，考虑手术难度及烟囱效应不应行腔镜手术。若术前排除胆囊癌且炎症不严重，则可考虑行腹腔镜胆囊切除术。对于急性胆囊炎发作又伴有腹腔严重粘连、患者一般条件差者，在冰冻病理排除胆囊癌后还可选择胆囊大部切除术，尽量缩短手术时间，提高手术安全性。对于病变浸润至肝脏及胆囊周围其他组织者，是否需行受侵脏器联合切除目前还存在争论。本组中就有2例XCTC患者因存在肝脏浸润行胆囊切除+肝楔形切除其原因在于切下标本前无法确诊是否为胆囊癌，为达到整块切除的目的行胆囊切除+肝楔形切除术。

这2例患者最终术中冰冻病理均提示胆囊炎症。笔者认为，对于合并肝脏浸润的XUC，若术中无法排除胆囊癌，为达到整块切除效果，可选择行胆囊切除+肝楔形切除术对于合并Mirizzi综合征的XUC患者，可行胆总管切开整形T管外引流术。本组资料中有4例患者因与胆总管形成内屡而行胆囊切除+胆总管整形T管外引流。术前对XUC与胆囊癌做出一个正确的鉴别诊断仍是目前临床的一大难题，特别是那些伴有周围组织或器官侵犯的病例。术中冰冻病理检查则是XGC确诊的金标准。对于伴有周围组织浸润的患者.是否行胆囊十周围受侵组织切除术目前还没有定论.手术方式仍以胆囊切除术为主。腹腔镜胆囊切除术的选择需慎重，切勿为追求微创而导致胆管及邻近脏器的损伤。对于合并肝脏浸润的病例.可行肝楔形切除术在冰冻病理未做之前不宜盲目行肝段与肝叶切除。

参考文献

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