肝内胆管癌的诊治进展

　　部包块、消瘦、发热、黄疸等。不同亚型℃C的临床表现也有各自的特点。MF型患者常有上腹部包块的症状;PI型的患者常出现梗阻性黄疸,因为PI型经常沿胆管树侵犯肝门;IG型的患者常表现出胆管炎的症状。熟悉℃C患者的临床表现,有助于尽早诊断该病。
　　3.2实验室检查
　　虽然至今仍未发现￡C的特异性肿瘤标志物,但某些指标还是可以为诊断提供一些帮助。国内的一些研究发现,ICC患者的血清CA1∞、CEA阳性率较高,可达85%。王超等[9]研究发现,CEA、CA199不仅可以帮助诊断ICC,还是影响患者预后的独立危险因素。随着疾病的进展引起肝功能损伤,导致患者的ALT、A叩也会升高。继发于慢性病毒性肝炎的℃C,患者血清中嗜肝病毒相关的抗原抗体多呈阳性。℃C患者的AFP升高不明显,阳性率较低,对诊断来说意义不大。
　　3.3影像学检查
　　3.3.1超声检查￡C的首选诊断方法,优点在于检出率高、简便经济、无痛安全、无放射性。ICC通常表现为肝内边缘不规则的肿块。由于℃C没有特征性表现,因此容易将其误诊为其他疾病,如肝细胞癌、肝脓肿、转移性肝癌等。合并结石的早期￡C易被误诊为肝内胆管结石[10]。
　　当病灶周围有扩张的胆管、病灶内有结石、肝门区淋巴结肿大等现象出现时,应该高度警惕此病。由于℃C血供明显少于肝细胞癌(Hepatoce11ularcarcinclma,HCC),所以彩色多普勒超声可以用于二者的鉴别。近期一些学者提出联合超声造影能够提高超声对ICC的检出率。
　　3.3.2CT检查与超声相比,CT可以更好的判断肿瘤对周围组织的浸润情况、有无淋巴结的转移和远处转移等。在CT平扫下MF型℃C呈分叶融合状,PI型呈树枝或长条状,密度比肝实质低,周围边界不清,没有包膜及假包膜,有些病灶内还可见散在分布的不规则斑片状影。有时肿瘤阻塞胆管导致远端胆管扩张,因此在有些病灶周围可见扩张的胆管。但因为℃C血供较少,所以较HCC来说,CT平扫缺乏特征性。患者注射造影剂后,℃C会表现出延时强化的典型现象,即“慢进慢出”,正好与HCC的“快进快出”相区别,延迟强化是由于肿瘤中间部分有丰富的纤维组织而造成的[12]。MF型增强扫描的特征性表现是动脉期肿瘤外围轻度不规则环状增强,之后逐渐同心圆性向中间增强。
　　3.3.3MRI检查当B超和CT都不能明确诊断IGC时可以选用MRI。MPLI可以更好地观察肝实质、胆管、肿瘤及其周围血管。肿瘤在T1加权上大多呈低信号肿块,”加权上则呈密度不均的高信号肿块,肿瘤增强扫描的表现与CT相似。
　　4肝内胆管癌的治疗
　　恶性程度高于HCC,预后差。目前的治疗方法主要是以手术切除为主的综合治疗。除了肝切除手术外,近年来化疗、放疗、射频消融、动脉化疗栓塞术等在ICC的治疗上取得了不同程度的疗效。
　　4.1手术治疗
　　手术是治疗ICC最重要的方法,为患者提供长期生存的机会,手术切除率为弱%~%%[Ⅱ]。￡C术后易复发,复发率约为50%,5年生存率为30%~50%,中位生存期约为刀个月。手术切除的范围是由肿瘤大小、部位、是否发生转移等方面决定的。手术方式一般包括左、右半肝切除、肝段切除、肝叶切除等[14],但有些患者还需加做扩大手术,即在标准手术的基础上加做肝外胆管、胰十二指肠的切除和重建。不同亚型的ICC在手术方式的选择上有所差异,MF型和PI型适合行广泛的肝叶切除术;IG型适合行规则的肝段或肝叶切除术;PI型和MF+PI型常需要加做扩大手术。⒑型和没有侵犯肝门部的PI型的患者手术效果一般较好,而MF型和肝门部已被侵犯的PI型患者的手术效果较差,容易复发。手术切缘也是影响预后的重要因素,Gughclllli等[lsJ发现,手术切缘阳性的PI型和MF+PI型患者预后明显差于手术切缘阴性的患者。EC不能手术切除的原因可能是由于肿瘤发生远端转移、肝内转移,或患有某些肝脏疾病如慢性肝炎或肝硬化不能接受手术。一些术前被认为可以手术切除的患者在手术过程中才发现无法切除肿瘤,这样会使患者承受不必要的痛苦。所以Colvera等[16]提出为了减少不必要的开腹探查,可以对ICC患者术前进行PET检查。腹腔镜也常用来评估一些腹部癌症,如胰腺癌、胆囊癌和肝门部胆管癌等,这也可以用于℃C的术前评估,对减少不必要的开腹探查有一定作用。
　　在℃C手术中是否使用淋巴结清扫术及其范围仍存在着争议。℃C一般较早发生淋巴结转移,常见于MF型、PI型和MF+PI型,而⒑型发生淋巴结转移的概率较低。℃C的淋巴结转移通常从肝十二指肠韧带、肝总动脉至胰头,继续发展可累及腹腔干旁淋巴结。除了清扫上述淋巴结以外,当肿瘤位于肝左叶时,还应加做胃小弯处淋巴结的清扫,并将受累及的小网膜切除。一些研究报告称,在ICC手术中淋巴结清扫术应常规进行,因为淋巴结转移与预后紧密相关,同时又清除了容易复发的部位。
　　但是,一些学者认为,已发生淋巴结转移的ICC患者不应该接受淋巴结清扫术,因为淋巴结清扫术不影响这些患者的长期存活率[1:]。~些西方国家的学者主张只有在淋巴结的冰冻切片病理检查结果呈阳性或术前影像学评估表示怀疑有淋巴结转移存在时才进行淋巴结清扫术[19J。虽然目前没有足够的数据支持切除ICC时进行淋巴结清扫术,但是进一步的评估发现,淋巴结清扫术对PI型、MF+PI型、MF型这些淋巴结转移发病率较高的℃C的有效性是非常必要的。
　　肝移植曾被认为是治疗ICC并防止肝内复发的最佳的治疗手段,在无法手术的早期℃C患者中取得了不错的疗效。大多数学者开始不提倡肝脏移植治疗ICC,是因为复发率高远期生存率低,与肝切除术相比疗效无明显优势,而且治疗费用昂贵。然而,Rm等[20]通过积极的放、化疗和肝移植联合治疗ICC患者,取得很好的结果,使一些学者再次强调肝移植对胆管癌的治疗作用。Hc,ng等:21]发现,接受肝移植的EC患者中没有接受辅助治疗的患者5年生存率约为⒛%,明显低于接受辅助治疗的患者的33%。
　　目前,一些研究中心试图对肝移植成功治疗℃C的病例进行研究,找出有利于预后的相关因素,便于从℃C患者中选出适合肝移植治疗的患者。
　　4.2非手术治疗
　　根治性手术后ICC的复发率仍然很高,手术后应给予辅助治疗以防止复发并提高手术疗效。ICC患者中还有很大一部分无法接受手术或无法通过手术切除肿瘤,对这些患者来说非手术治疗是他们获得长期生存的唯一方式。所以进一步研究非手术治疗是很有必要的。以前很少有关于非手术治疗℃C的报道,但是由于近几年的重视和研究,化疗、放疗、射频消融、经导管肝动脉化疗栓塞术(Ttranscathetσalt函-alchcmoembohzation,TACE)、CT引导下高剂量率近距离放射疗法等方法都取得了不同程度的疗效。
　　对化疗敏感度较低,并缺乏一个有效的标准化疗方案,所以很多学者不支持化疗治疗。然而,—些最近的化疗临床试验展示了令人鼓舞的结果。替吉奥胶囊(S-1)联合顺铂被证明对一些无法手术切除的ICC有效。Murakami等[22]研究发现,术后应用吉西他滨联合S-1化疗对℃C患者有较好的疗效。
　　Morine等[23]发现,ICC患者在接受根治性手术治疗后,应用以吉西他滨为基础的辅助化疗方案,3年生存率显著高于仅接受根治性手术的患者。
　　射频消融术对中小型的℃C(直径<5cm)可以进行有效的局部控制,但对体积较大的℃C疗效不好。⒗m等[24]通过对I7例不能手术切除的℃C患者进行射频消融治疗,对其中15例患者有效,中位总生存期为38.5个月。肝脓肿是射频消融治疗℃C最主要、最严重的并发症[25J。TAcE对不能手术切除的ICC患者来说是一种安全、有效的治疗方法。Park等[26]研究发现,接受TACE的ICC患者中有⒛%的患者肿瘤体积缩小。肝动脉化疗栓塞术与全身化疗相比,优点在于使化疗药物选择性地作用于肿瘤,随后栓塞可使肿瘤进一步的坏死,并能阻止化疗药物过早洗脱,导致肿瘤细胞中有较高浓度的化疗药物,同时还能减少化疗药物对其他组织的影响[27]。TAcE被认为是一种很有前途的微创疗法。
　　CT引导下高剂量近距离放射疗法(C⒎HDRBT)是一种安全有效的治疗方法,⒌hllapauf等[2:]对15例无法手术的ICC患者使用该方法治疗取得可喜的结果,患者18个月的生存率为佃%,中位生存期为14个月,治疗效果明显好优于支持治疗。
　　5小结和展望
　　℃C是一种恶性程度高,预后差的肿瘤。肝内胆管结石、病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、C盯oli病、寄生虫感染等是其常见病因。一般通过临床表现、实验室检查和影像学检查来诊断,其中影像学检查是最重要、最常用的手段,包括B超、CT和MRI等。诊断时要注意与其他疾病鉴别,如HCC、转移性肝癌、肝脓肿、肝内胆管结石等,防止误诊漏诊。由于疾病早期缺乏特征性症状,很难在早期作出明确的诊断,确诊时疾病常已进展到晚期。一般作出明确诊断的时候,约有50%的患者已错过了手术的机会[29]。
　　所以如何尽早正确诊断HCC是一个值得研究的问题,对患者的预后至关重要3目前最主要的治疗手段是以手术为主的综合治疗,但手术的疗效并不令人满意,所以我们需要系统的辅助治疗来减少术后肿瘤复发。近年来,化疗、放疗、射频消融、TACE、CT引导下高剂量率近距离放射疗法等非手术疗法取得了不同程度的疗效,这些疗法不但可以用于术后以提高手术疗效,还可以用于治疗无法手术的患者。所以发明和改进手术治疗以外的疗法是将来重要的研究方向。
　　参考文献
　　Khan SA,Toledano MB,Taylor-Robinson SD. Epidemiology,risk factors,and pathogenesis of cholangiocarcinoma[J].HPB (Oxford),2008,(02):77-82.
　　McGlynn KA,Tarone RE,El-Scrag HB. A comparison of trends in the incidence of hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States[J].Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention,2006,(06):1198-1203.
　　Patel T. Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States[J].Hepatology,2001,(06):1353-1357.
　　Ikai I,Arii S,Okazaki M. Report of the 17th nationwide Follow-up Survey of Primary Liver Cancer in Japan[J].Hepatology Research,2007,(09):676-691.
　　Palmer WC,Patel T. Are common factors involved in the pathogenesis of primary liver cancers? A meta-analysis of risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Journal of Hepatology,2012,(01):69-76.
　　Aishima S,Kuroda Y,Nishihara Y. Proposal of progression model for intrahepatic cholangiocarcinoma:clinicopathologic differences between hilar type and peripheral type[J].American Journal of Surgical Pathology,2007,(07):1059-1067.
　　Jang KT,Hong SM,Lee KT. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct associated with Clonorchis sinensis infection[J].VIRCHOWS ARCHIV-AN INTERNATIONAL Journal OF PATHOLOGY,2008,(06):589-598.
　　Yamamoto M,Ariizumi S. Surgical outcomes of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Surgery Today(Japanese Journal of Surgery ),2011,(07):896-902.
　　王超,童颖,林川. 肝内胆管癌术后肝动脉化疗栓塞疗效分析[J].第二军医大学学报,2009,(12):1385-1388.doi:10.3724/SP.J.1008.2009.01385.
　　赵神彪,陆才德. 肝内胆管结石合并肝内胆管癌诊治28例分析[J].国际外科学杂志,2010,(07):445-447.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2010.07.005.