胰头肿块型慢性胰腺炎15例诊治体会

　　肿块型慢性胰腺炎是节段性慢性胰腺炎的特殊类型,占慢性胰腺炎的10%~36%,临床上主要表现为不同程度的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能减退,也可因临近组织受压而造成十二指肠及胆道梗阻和门静脉高压症的相应表现。肿块型慢性胰腺炎患者的临床表现和影像学特点与胰头癌有很多相似之处,故术前明确诊断有一定困难,但二者的预后截然不同。现将首都医科大学附属北京友谊医院普外科2007年1月-2011年12月收治并经病理证实的15例胰头肿块型慢性胰腺炎患者的临床资料进行回顾,现分析报道如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　本组15例患者,其中男12例,女3例,年龄38~52岁,中位年龄笱岁。临床首发症状:上腹部疼痛12例(80%),黄疸2例,反复背部疼痛1例。就诊原因以上腹部疼痛为主,饮酒史者12例,糖尿病史者6例,病程最长15年,最短15个月,中位时间为7年。
　　血清转氨酶升高8例;血清胆红素升高3例;血钙升高者3例;血脂异常者6例;CA19-9检测显示3例患者升高,分别为102U/mL、146U/mL、笏1U/mL(正常值为0~37U/mL),其中2例最终确诊为胰腺癌。
　　1.2影像学检查
　　全组患者均行腹部彩超检查,均发现不·同程度的胰头部肿大。患者均行腹部增强CT检查,6例患者并同时行MRI检查,3例行超声内镜检查。15例患者坶显示胰头部增大,多发钙化,胰管扩张,部分患者伴有胰管结石,术前均未明确提示肿瘤征象(图1)。术前均考虑诊断为“胰头肿块型慢性胰腺炎”。
　　1.3手术及病理治疗
　　本组15例患者均行手术治疗,⒓例行胰十二指肠切除手术。另1例患者因胰头部肿块较大,主胰管扩张及多发结石,行胰十二指肠切除术手术风险大,故改行Rey手术;另2例患者,因胰头肿块与血管及周围组织紧密粘连,术中分离困难,分别行胆总管-空肠Rouxcn~Y吻合和胆总管十二指肠侧侧吻合术。
　　在12例胰十二指肠切除手术病例中,3例患者的肿块恶变,术后病理结果显示:胰头部中-低分化腺癌,癌旁组织广泛纤维化,主胰管及分支胰管内可见结石(见封四,图2);其中l例的术中解剖标本可见胰管内结石(见封四,图3)。
　　14预后及随访结果
　　本组患者发生术后并发症2例,1例为胰十二指肠切除术后第2天出现急性心肌梗死,考虑与患者高龄及基础心脏疾患有关,经积极治疗后好转出院;另1例为Fley手术患者,术后第8天出现胆瘘和坏疽性胆囊炎,急诊行胆囊切除、胆道引流术,术后痊愈出院;其余13例患者多于手术后2周内痊愈出院,3例胰腺癌患者术后均于肿瘤科随诊行术后辅助化疗。
　　本组15例患者,除1例胰腺癌患者失访外,其余患者均获得随访;另2例胰腺癌患者因术后肿瘤复发转移分别于术后6、13个月去世;1例慢性胰腺炎患者于术后2年因心脏病突发去世;其余11例患者术后情况良好。
　　2讨论
　　2.1诊断
　　胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断主要依赖于目前的影像学检查手段,且其影像学检查的重点主要集中在显示胰头部肿块与邻近脏器的关系;其次是对于胰头部肿块性质的判断。
　　超声检查简便易行,B超可直接显示胰管、胆管及邻近脏器情况c彩色多普勒可较好地判断肿块与周围血管的关系。本组15例患者均检出不同程度的胰头部肿大,且多伴有钙化,胰管扩张及结石形成;但对于胰头肿块性质的判断无明确提示。
　　CT是胰腺疾病推荐的首选检查方法。胰头肿块型慢性胰腺炎在CT上典型表现为肿块密度较均匀,边界清楚,增强后肿块呈等密度或低密度,主胰管及其分支可呈串珠样扩张,胰腺钙化是其特征性表现。
　　胰头癌由于是少血供肿瘤,增强后见低密度肿块,与周围组织界限不清,病灶局部可有液化坏死,钙化少见。本组15例患者CT检查均显示胰头部肿块,边界较清楚,主胰管及分支胰管多呈串珠样扩张,多伴有胰腺钙化,诊断阳性率I00%。其中3例恶变患者,胰头部肿块中多发钙化,对于判断其是否已经发生癌变带来了很大困难,因此术前未能明确诊断。核磁共振显像(MRI)能够仝面地显示胰胆管系统的解剖结构、病变范围及与周围脏器的解剖关系。本组中6例患者行MRI检查,其诊断价值与CT相仿。
　　病理学检查是鉴别诊断的金标准。内镜超声引导下的细针穿刺活检(EUS-FNA)是目前最为推荐的较为安全的活检方法,可对胰头肿块做出良恶性的鉴别。
　　但EUS-FNA准确性受病理医师和内镜医师水平的影口向;且由于肿块型慢性胰腺炎的恶变常位于胰头肿块的组织深部,癌组织周围有慢性炎性组织覆盖包裹,如果取材较浅将很难取到癌组织。文献报道,EUS-FNA诊断胰头部肿块的敏感性和特异性分别为”%和TD^%。因此,尽管活检未发现恶性细胞,仍不能完全排除恶性病变的可能。故本组病例未将EUS、EUS-FNA作为肿块型慢性胰腺炎患者的常规检查。血清肿瘤标志物CA19-9是目前胰腺癌的重要标记之一。本组3例患者检测显示CA19-9升高,其中2例最终确诊为胰腺癌;但其中1例慢性胰腺炎患者CA19-9也明显升高。最近关于血清CA⊥9-9作为胰腺癌肿瘤标志物的综述研究[2]表明,CA19-9对胰腺癌患者的血清水平评估敏感性较差,对于梗阻性黄疽患者的假阳性率升高(10%~15%);有症状的患者诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为79%~8I%和82%~⒛%,而对于无症状患者检测则无明确意义。
　　故对胰头肿块型慢性胰腺炎患者术前检测血清CA19-9对于判断其是否发生癌变上也有一定局限眭总之,目前的影像学检查手段能够有效地诊断胰头肿块型慢性胰腺炎,然而却很难准确判断胰头肿块是否已经发生了恶变。
　　2.2治疗
　　长期以来,慢性胰腺炎一直被认为是胰腺癌的一个危险因素~、新近的一项研究显示慢性胰腺炎患者的胰腺癌发病风险较之普通人群增高7.2倍[51;而术前影像学检查很难鉴别胰头肿块型慢性胰腺炎是否已经进展为胰腺癌。此外,如果延误手术治疗将造成胰头部肿块过大,胰头与周围组织粘连致密,术中可能造成致命性的大出血。因此,对胰头肿块型慢性胰腺炎患者的治疗,主张早期外科干预,实施各类的胰头切除术。手术目的主要包括:(1)切除病灶;(2)解除胰、胆管梗阻,缓解疼痛;(3)获取组织病理,明确诊断,以便采用综合治疗。本组3例癌变患者均有5年以上的慢性胰腺炎病史,因此他们均可能为在慢性胰腺炎基础上发生的胰腺癌;其中1例慢性胰腺炎患者,术前肿瘤标志物CA19-9升高,术中探查见胰管内0.5cm肿物,虽然术后病理显示胰管导管增生性改变,周围炎性浸润,故针对该患者果断采取根治性手术治疗是及时且有效的。
　　针对胰头肿块型慢性胰腺炎患者的手术方式主要包括两类:胰十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头次全切除术(Be留r手术及其改良术式)。胰十二指肠切除术在患者疼痛缓解和解除肿大胰头对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切,疼痛缓解率高;随着近年来手术成功率和安全性的不断提高,手术相关病死率低于3%[6]。保留十二指肠的胰头切除术常用术式为Bc四r手术和F1·ey手术。B喟cr手术主要适用于胰头部病变严重,主胰管不粗的患者。Fley手术多应用于胰头肿块伴胰腺体尾部胰管明显扩张患者的治疗。
　　对于胰头肿块型慢性胰腺炎外科治疗采取何种手术方式,外科医师尚未达成共识。保留十二指肠的胰头次全切除术多为欧洲胰腺外科医师所采用,而美国胰腺外科医师似乎更倾向于胰十二指肠切除术。
　　究其原因,或许是由于不同患者人群解剖病理特点不同,尤其是胰头肿块的大小存在着显著的地域差异。迄今共有2项对比保留十二指肠胰头切除术和经典Whipp1e手术的前瞻性、随机、对照的随访时间)5年的临床试验公布结果:从术后短期随访来看,保留十二指肠胰头切除术治疗效果要优于胰十二指肠切除术,但随着随访时间延长,两者的效果相当。
　　本组15例患者中,12例行胰十二指肠切除术,除1例术后出现急性心肌梗死,余l1例患者恢复顺利,生存质量明显改善;3例胰腺癌患者除1例失访外,另2例胰腺癌患者因术后肿瘤复发转移分别于术后6、13个月去世。近年来,胰腺癌患者的预后仍未得到明显改善,中位生存期为6个月,5年存活率低于5%[10],与本组癌变患者预后相似;新近研究表明,胰腺癌新辅助放化疗能够显著改善患者的中位生存期[ll∶,并可以提高R0手术切除率[12]c总之,CT是目前推荐的肿块型慢性胰腺炎的首选检查方法,但术前判断胰头肿块是否已经发生恶变仍十分困难。故胰头肿块型慢性胰腺炎一经诊断建议早期外科手术治疗,手术方式尽量采用胰十二指肠切除术;如胰头肿块较大且与周围脏器粘连紧密,可考虑采用保留十二指肠的胰头切除术。
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