腹腔镜胃癌根治术出血的预防和处理

腹腔镜胃癌手术具有创伤小、术中出血少、术后胃肠功能恢复快和住院时间短等微创优势，已在临床广泛开展厦门大学附属中山医院胃肠外科2009年7月至2011年 12月共计对312例胃癌患者施行了腹腔镜胃癌根治术有 10例患者发生了术‘扫出血，3例术后出现腹腔内{f1血，均成功救治现总结这组病例资料一，对腹腔镜胃癌手术中和术后常见出血的预防措施及处理原则进行探讨 临床资料本组312例胃癌患者男207例.女105例，年龄7882(62.5士9.6)岁术前均经胃镜检杏及病理确诊肿瘤位于胃底责门%例，胃窦142例，胃体43例肿j自体积巨大超过1个胃区31例;肿瘤直径l .2-14.8拼.8士0.6) cm 根治性全胃切除术736例.远端胃癌根治术165例.

近端胃癌根治术71例术后病理分期:I期9例且期26例，TII期 277例 术中损伤胃周而管发生出血_10例(3.2r})其中根治性全胃切除术6例〔4.40Io )，包括胃左静脉2例，胃右动脉1 例，胃短血管1例，大网膜血管1例，损伤脾下极I例;远端胃癌根治术4例(2.4% )，包括胃左静脉I例肝总动脉I 例，胃右动脉1例，大网膜血管1例均及时行探查手术，子以钦夹夹闭止血或中转开腹修补血管或缝扎正血处理，脾下极损伤者转开腹行脾切除手术 术后发生腹腔内出血3例(1.0%)，其中根治性全胃切除术2例(1.5%)，分别为空肠残端和胰腺组织出血.均子以二次手术、缝扎止血，其中1例二次手术后死于肺部感染远端胃癌根治术1例(0.60Ic )，为吻合口出血，予以一次手术，缝扎止血，术后又发生胃屡;再次手术，残胃切除 讨论130等’3报道r 302例腹腔镜胃癌手术资料，术中出血发生率为3.0% .zagra等报道101例腹腔镜胃癌手术的术中出血发生率为2.0}/c。本组患者术中出血发生率为 3.2%，与文献报道相仿。

为了避免腹腔镜手术中胃周血管的损伤，首先要求术者应具有丰富的开腹经验和微创解剖知识，以便选择恰当的解剖定位标志和安全的解剖人路，使得手术操作能够在正确的层面进行同时，术者应熟悉胃周血管的变异情况我们在回顾本组手术录像和影像学资料一后发现，患者胃左静脉、肝总动脉和胃右动脉的损伤都源于这些血管都存在不同程度的变异 胃左静脉和胃右动脉损伤时出血量大，一旦发生，术者与第一助手和扶镜手均要保持冷静，密切配合采用小纱布暂时压迫，利用吸引器清除视野，辨明出血点，钦夹或血管夹夹闭血管。若有效，可继续腹腔镜操作，但在小切口开腹后，仍应直视下仔细检查，必要时缝扎血管，避免术后钦夹或血管夹脱落引起大出血若术中出血难以控制，则应尽快‘}了转开腹 在腹腔镜根治性全胃切除术中，由于腹腔镜镜身和器械较长，因而对于位置深在的胃短血管的暴露与处理较之开腹手术有明显优势_但应注意，第一助手在与主刀医生配合暴露脾胃韧带时.向左和向远侧牵拉胃体的力量一定要均匀、适度.避免将脆弱的胃短血管损伤，尤其在肥胖患者更应仔细操作胃)a(y管损伤出血一般可通过钦夹夹闭获得良好止血效果，但需注意远离脾脏组织及脾门，避免脾脏副损伤.

通过结分析本组腹腔镜根治性胃癌术后出血的病例资料我们认为:(1)腹腔镜行远端胃根治性切除时，对于一次性切割闭合器闭合的胃残端，由于胃壁赫膜下血_管未单独缝扎一旦切割闭合器闭合不满意，该处出血将十分严重且难于自行闭合止血，因而常规应间断缝合加固胃残端_但同时也应避免矫枉过正.缝合胃壁组织过密过多，导致组织局部缺皿造成胃壁坏死及胃痔一(2)在清扫胰腺被膜时，一定辨明胰腺组织，避免超声刀进人胰腺组织烧灼，造成术后出血(3)采用一次性管状吻合器行胃一空肠吻合时.切记要通过胃壁切口探查该吻合口闭合情况必要时可自胃腔内间断缝合加固

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