全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜直肠癌根治术中应用的研究

作者:史斌,张蕾 
   
  【关键词】  麻醉 全身 麻醉 硬膜外 腹腔镜 结直肠外科手术

　　【摘要】目的：评价全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果及安全性。方法：40例ASAⅠ~Ⅱ级择期行腹腔镜直肠癌根治术的病人，随机分为A组和B组各20例。A组为全麻复合硬膜外麻醉组，B组为单纯全麻组，分别观察两组病人手术期血流动力学变化、血气变化及全麻药用量。结果：两组病人手术期各时段HR、MAP变化A组均较B组轻且平稳；两组病人血气分析PaO2、HCO3均明显高于术前（P＜0.01），但两组无明显差异；A组全麻药用量明显小于B组（P＜0.01）。结论：全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜直肠癌根治术较单纯应用全身麻醉，全麻药用量明显减少，循环呼吸功能平稳，且便于术后镇痛。

    General combined with epidural anesthesia for laparoscopicassisted rectectomy

    SHI Bin1,ZHANG Lei2

    1Department of Anesthesiology,Linyi Turmor Hospital(Shandong 276001,China)

    2Department of Ultrasonography,Linyi People’s Hospital(Shandong 276001,China)

    【ABSTRACT】Objective:To evaluate the safety and efficacy of laparoscopicassisted rectectomy under combined general and epidural anesthesia.Methods:Forty ASA Ⅰ~Ⅱ patients scheduled for selective laparoscopicassisted rectectomy were randomly divided into two groups:group A and group B.Group A received combined general and epidural anesthesia and group B received general anesthesia only.Hemodynamics changes,PaO2 HCO-3 and anesthetic doses were observed preoperation,perioperation and postoperation.Results:The changes of HR,MAP in group A were lower than that of group B.PaO2,HCO3 were significantly higher than that of preoperation(P＜0.01),but there were no significant difference between the two groups.The anesthetic doses of group A were significantly lower than that of gorup B（P＜0.01）.Conclusion:Comparing to general anesthesia,combined general and epidural anesthesia can significantly reduce the anesthetic doses,use PECA conveniently and have no significant reverse effect on circulation and respiratory.So combined general and epidural anesthesia is the best choice for laparoscopicassisted rectectomy.

    【KEY WORDS】Anesthesia,general?Anesthesia,epidural?Laparoscopes?Colorectal Surgery    腹腔镜技术用于结直肠癌治疗的效果已被肯定［1］，但腹腔镜直肠癌根治手术以往多采用气管内插管全身麻醉，我院自2003年以来采用全麻复合硬膜外麻醉的方法，取得了较好的麻醉效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

　　 腹腔镜直肠癌根治术40例，年龄37~61岁，男24例，女16例，体重45~71kg，ASAⅠ~Ⅱ。随机分为两组，每组20例，A组为全麻复合硬膜外阻滞组，B组为全身麻醉组。两组年龄、体重具有可比性。见表1。表1  两组一般资料和手术时间

　　1.2  麻醉方法

  术前均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。A组：于T12~L1行硬膜外穿刺置管，注入试验量2%利多卡因4ml，确定在硬膜外腔后开始全麻诱导，面罩吸氧，静注安定0.1mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、异丙酚2~3mg/kg和琥珀胆碱2mg/kg后行气管插管，欧美达210型麻醉呼吸机控制呼吸。静吸复合维持全麻，用微量泵连续静脉输入异丙酚2~5mg/(kg?h)，间断静注维库溴铵和芬太尼维持肌松与镇痛，按需吸入异氟醚。手术消毒时，硬膜外用光达电子泵以4ml/h持续输注利布合液至术毕。腹腔镜下操作结束，消除气腹时停用全麻药，患者清醒后可拔除气管导管，硬膜外麻醉维持剩余手术操作。B组：全身麻醉，全麻诱导和维持均与A组相同，且两组使用同一台麻醉机。

    1.3  监测项目 

　　手术麻醉期间，连续监测心电、血压、血氧饱和度，分别在术前、气腹后20min及术后抽取动脉血做血气分析，记录全麻药用量及手术时间。

    1.4  统计分析

　　 观察数据以x±s表示，采用方差分析和t检验，P＜0.05为有统计学差异。

    2  结  果

    2.1  手术时间  两组手术时间差异无统计学意义，见表1。

    2.2  HR、MAD  两组患者术中各监测时段HR、MAP（平均动脉压）变化A组均较B组低且平稳，见表2。表2  两组病人的血流动力学变化 *P＜0.05 VS 术前  △P＜0.05 VS A组

    2.3  血气分析  两组患者术中血气分析PaO2、HCO3均明显高于麻醉前期（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

    2.4  全麻药用量  A组全麻药用量明显少于B组（P＜0.01），见表4。

    3  讨  论

    腹腔镜手术由于需要气腹，大多采用全身麻醉，但由于其手术时间短，结束突然，苏醒时段长，使麻醉时间相应延长，不利于患者恢复。腹腔镜直肠癌根治术，镜下操作结束，消除气腹后，还需要进行乙状结肠造口和切除肛门，此时硬膜外麻醉完全可以满足手术要求，还可以提供术后镇痛，因此我们观察了全麻复合硬膜外麻醉下完成此类手术的临床效果。全麻复合硬膜外麻醉维持气腹时进行腹腔镜操作，当腹腔镜操作结束、气腹消除时，停用全麻药，以硬膜外麻醉为主完成造口及肛门切除，既满足手术的要求又可使患者及早清醒，甚至术中即可拔除气管导管，有利于患者的恢复。 表3  两组血气分析结果表4  两组全麻药用量*  *P＜0.01 VS A组    人工气腹时，腹主动脉受压，通过交感神经作用，使血管收缩，外周阻力增加，同时由于二氧化碳的吸收等因素可使血压、心率升高。单纯全麻时机体对创伤的应激反应仍很明显，可致血压升高、心率增快。复合应用硬膜外阻滞后由于阻滞交感神经，可使血管扩张，外周阻力下降，迷走神经相对亢进，导致心率、血压下降，对抗了气腹对循环的影响。应激反应减轻、循环功能稳定有助于减少心肺氧耗，改善心肺血流分布［3］。硬膜外阻滞虽然部分阻滞了心交感神经，但并未增加全麻药物的心肌抑制作用，心输出量及每搏量并未进一步减少［4］。

 两组患者术中时PaO2、HCO3均明显增高，但两组无显著差异，说明这两种麻醉方式对气腹时患者的通气换气功能的影响无明显区别。

    本研究应用了全麻复合硬膜外持续输注的方法［5］，即将硬膜外阻滞分次推注法改为持续输注。硬膜外持续输注给药的阻滞范围与分次推注给药相同，而且在单位时间内将局麻药小量、持续、均匀地注入硬膜外腔，可维持机体麻醉药浓度恒定，保持完善的神经阻滞，从而克服了分次推药量大且集中的缺点，同时避免了因反复注入局麻药引直的血流动力学的波动和内分泌紊乱。

    全麻复合硬膜外阻滞用于腹腔镜直肠癌根治术，较单纯全麻用药量明显减少，可降低麻醉药对循环、呼吸功能的抑制，使患者及早清醒和拔管，缩短手术麻醉时间，且便于术后镇痛。

    参  考  文  献

    ［1］王道荣，孙跃明，诸林海，等.腹腔镜和开腹直肠癌全系膜切除的对照研究［J］.中国现代普通外科进展，2006，9（1）：5052.

    ［2］赵刚，肖刚，黄美雄，等.腹腔镜结直肠癌根治与传统根治手术疗效的临床比较［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（5）：294296.

    ［3］王祖谦译.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，5：283.

    ［4］曹建国，张马忠，杭燕南，等.老年病人上腹部手术硬膜外阻滞复合全麻的研究［J］.中华麻醉学杂志，2002，20：139141.

    ［5］史斌，刘林.全麻复合硬膜外阻滞不同给药方式用于胸腔手术的临床观察［J］.山东医药，2002，14：5152.

     1山东临沂市肿瘤医院  麻醉科  （山东  临沂  276001）

    2山东临沂市人民医院  超声室  （山东  临沂  276001