医源性脾损伤28例

作者:李留峥,于杰,冉江华

【关键词】脾  创伤和损伤  脾切除术

    今将收治医源性脾损伤患者28例，治疗体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  全组28例，男21例，女7例，年龄16~63岁，平均36.7岁。损伤原因：胃十二指肠手术18例，胆道手术3例，肝脏手术3例，结直肠手术2例，胰腺及食管手术各1例。

    1.2  诊断与治疗  术中诊断27例，术后诊断1例。按2000年中华医学会外科分会脾脏外科学组“脾脏损伤程度分级”标准［1］，Ⅰ级17列，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。27例行脾切除或修补术，1例保守治疗，见表1。表1  28例患者脾脏损伤原因、分级和手术方法

    2  讨  论

    医源性脾损伤是指在处理脾脏邻近脏器的手术时损伤脾脏，胃肠、食管、肝脏手术是脾损伤的主要原因［2］。多为麻醉效果不满意，强力牵拉，手术操作粗暴，过度解剖分离等，导致脾包膜或脾门损伤，一般在术中即可发现，作出诊断。本组1例小切口胆囊切除术后3d，左上腹部剧烈痛痛，B超检查提示脾包膜下破裂、血肿，其余27例均在术中发现左上腹活动性出血确诊。Ⅰ、Ⅱ级脾损伤占82.1%(23/28)。根据本组资料及文献［3］，应采取以下措施防止医源性脾损伤：（1）注意术中保护，尤其脾肿大者更应动作轻柔。（2）选择合适的手术切口和麻醉，充分显露手术野，避免在左上腹使用深部拉钩强力牵拉。本组4例脾损伤就是因切口过小暴露不清，拉钩撕裂脾被膜所致。（3）胃肠道手术要特别注意保护、松解脾胃韧带，以减轻对脾脏的牵拉。食管癌及全胃手术解剖胃短动脉时尽量远离脾门。本组胃肠手术所致脾损伤达21例，主要是缺乏离断脾胃韧带和保护脾蒂的意识。（4）掌握邻会脾脏双重血供的解剖学特点。在分离粘连困难时，可以离断脾蒂，因有胃短血管对脾脏的血供，能达到保脾的目的。本组2例胰腺和肝脏手术，未预先处理脾蒂，致术中脾包膜撕裂不得不切除脾脏。

    医源性脾损伤主要以Ⅰ、Ⅱ级损伤为主，其特点是裂口小，未伤及脾门和大血管，尚未有汹涌的大出血，可满意显露损伤部位进行确切处理，只要条件允许，采取修补缝合等保脾手术是合理的。本组5例Ⅰ、Ⅱ级裂伤用大圆针褥式缝合，局部喷涂生物蛋白胶，止血效果满意，方法简便，无继发出血。而Ⅲ、Ⅳ级裂伤，短时间内即可有失血性休克，保脾治疗特别是脾部分切除术有很大难度，应果断行脾切除术。由于术者担心术后再出血，对医源性脾损伤往往选择脾切除术，因而临床上脾切除率亦很高。本组多数选择脾切除术，因而面临术后凶险性感染的危险［4］。儿童由于网状内皮系统发育尚不完全，更易发生术后凶险性感染，应尽可能保脾治疗。本组22例脾切除者均切取自体脾片大网膜移植，术后随访无凶险性感染发生。但所移植脾片是否存活，能否产生免疫功能尚不能判定。

    选择性非手术治疗脾外伤已成为保脾治疗的主要手段之一［5］，总成功率在90%以上［6］。对术后诊断的医源性脾损伤，在血流动力学稳定，B超、CT检查确定Ⅰ、Ⅱ级裂伤者，采用保守治疗同时CT动态监测出血情况不失为一种理想的手段。本组1例术后诊断的Ⅰ级脾裂伤，经输血等对症治疗获得成功。但对Ⅲ、Ⅳ级脾裂伤的非手术治疗应持审慎态度，以免造成失血性休克不能纠正的严重后果。

    参  考  文  献

    ［1］乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义［J］.腹部外科，2001，14（4）：197198.

    ［2］张轶斌.222例脾损伤的原因、诊断和治疗［J］.中华肝胆外科杂志，1998，4（6）：365367.

    ［3］张彪，姜波键，王大铮，等.医源性脾损伤的防范及处理分析［J］.中国实用外科杂志，2004,24(12):731732.

    ［4］姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留性脾手术［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：709710.

    ［5］杨贵银，张乾光，马敏波，等.小儿外伤性脾破裂手术治疗35例临床分析［J］.中国现代普通外科进展,2005，8（3）：191.

    ［6］Ravera M,Cocozza E,Reggiori A.Blunt splenic rupture:experience in a preserving nonoperative orientated care team in tropical hospital［J］.S Afr J Surg,1999,37(2):4144.

    1云南省临沧市人民医院  普外科  （云南  临沧  677000）

    2昆明医学院第二附属医院  外科  （云南  昆明  650101）