十二指肠损伤15例诊治体会

作者:张瑜,刘乾俊,蒋 鸥

四川省内江市第二人民医院  肝胆外科  (四川  内江  641003)

　 【关键词】创伤和损伤  十二指肠

     1  资料与方法

    1.1  一般资料  十二指肠损伤15例中，男11例，女4例，18~50岁，平均38岁。致伤原因：交通伤3例，挤压伤2例，坠落伤4例，钝器伤3例，锐器刺伤3例。伤后至手术时间1~48h，其中超过24h者3例。闭合性损伤11例，开放性损伤4例，均为十二指肠裂伤。损伤部位：十二指肠第1段4例，第2、3段8例，第4段3例。合并腹膜后血肿2例，胰腺损伤5例，脾破裂1例，肝破裂2例，空肠及结肠破裂1例，胸部外伤1例。按美国创伤学会（AAST）十二指肠损伤分级标准：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。本组15例中仅2例术前明确诊断十二指肠损伤。诊断依据为上腹剧烈疼痛，腹膜刺激征，腹部x线检查发现膈下游离气体，右侧腰大肌影消失，腹腔穿刺抽到胆汁样血性液体，血淀粉酶高。12例诊断为腹腔内脏损伤剖腹探查时发现十二指肠损伤。1例术中发现左肝破裂行清创缝合术，术中忽视十二指肠探查，48h后再次剖腹探查发现十二指肠损伤。

    1.2  手术方式  十二指肠裂口修补术3例，十二指肠裂口修补加空肠插管十二指肠减压6例，十二指肠裂口清创与空肠RouxenY吻合术5例，十二指肠改良“憩室化”手术1例。

    2  结  果

　本组15例，14例治愈，死亡1例，死于十二指肠瘘合并感染。术后并发症2例，其中1例十二指肠瘘，再次手术后痊愈，1例腹腔脓肿保守治疗痊愈。

    3  讨  论

　对任何上腹部损伤的病人，手术探查时应想到有十二指肠损伤的可能，不能仅满足于十二指肠周围器官的探查。对术中发现后腹膜或右侧结肠系膜有水肿、淤血、脂肪坏死和捻发感，十二指肠壁血肿，有胆汁染色者，应采取Kocher切口，并松解屈氏韧带，充分暴露探查十二指肠各段，方能避免漏诊［1］。十二指肠损伤可为多处伤，应认真探查十二指肠各段。胰头、体部损伤应警惕是否合并十二指肠损伤。当术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入美蓝稀释液，观察十二指肠周围有无染色，以协助诊断。本组1例胰腺损伤患者，靠此方法明确合并十二指肠损伤。对十二指肠损伤手术方式的选择取决于病人的全身情况，十二指肠损伤部位、裂口的大小、程度、损伤时间、有无合并伤，尤其是胰腺损伤，腹腔内污染情况等，尽量选择最简单的手术方式，有效的十二指肠减压或旷置术，同时充分的腹腔引流。 我们对受伤时间短，污染轻，单发损伤，缺损较小的病例，施行十二指肠裂口单纯修补术。清创剪去裂口失活肠壁组织，间断全层及间断浆肌层缝合修补，同时将胃管置修补处减压及腹腔引流即可。本组3例行此术式，术后2例痊愈，1例出现十二指肠瘘并感染死亡。本组6例行十二指肠裂口加经空肠插管十二指肠减压术。十二指肠裂口清创修补，距屈式韧带20cm和30cm处分别行空肠造口置管，近端导管逆行插入十二指肠裂口修补处附近，作十二指肠减压引流管，远端导管插入空肠上段作空肠营养管，肠壁插管处分别作双荷包缝合固定，再与腹膜缝合固定，自侧腹壁上分别戳孔引出。不能将两个空肠造口经空肠或腹壁的同一部位引出，易引起造口失败导致空肠造口瘘。置硅胶鼻胃管行胃内减压，十二指肠修补处附近置腹腔双套管负压引流。该术式对于多发伤，或裂口直径大于十二指肠周径1/2，局部肠壁挫伤不严重，缝合无张力，且术后不会引起梗阻者较适合。本组6例施行该术式，术后无并发症发生，痊愈出院。效果好。对裂口直径大于十二指肠周径1/2，单纯修补缝合有张力，且术后易引起梗阻者，采用十二指肠裂口清创与空肠RouxenY吻合术。裂口清创时要尽量剪去失活的肠壁组织，吻合口可扩大至4cm左右。本组5例行此术式，效果良好。1例出现腹腔脓肿保守治疗痊愈，考虑术后引流管不通畅所致。本组1例采用改良憩室化简化手术。清创修补十二指肠裂口，修补胰腺，距幽门3~5cm处的胃壁用可吸收线作全层间断交锁缝合，距屈氏韧带20cm和30cm处，分别行空肠造瘘置管。一根作十二指肠减压管，一根作空肠营养管。胃造口，必要时可做胆总管引流，腹腔置双套管引流。术后患者恢复顺利，痊愈出院，未发现远期并发症。对于降部，横部裂口较大，局部挫伤较严重，不能行修补者，可用空肠浆膜层覆盖或带蒂浆肌瓣覆盖［2］。本组病例无此类损伤。十二指肠损伤的手术治疗，选择恰当的手术方式是一个非常棘手的问题。我们推荐十二指肠裂口修补加空肠插管十二指肠减压和十二指肠裂口清创与空肠行RouxenY吻合术。

    参  考  文  献

    ［1］王国梁，丁强，刘晓辉，等.十二指肠损伤42例［J］.中国现代普通外科进展，2004，7（4）;255.

    ［2］ 刘栋才，李和国，李铁钢.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析［J］.中国实用外科杂志，2003,23(7):413.