甲状腺癌再手术32例

作者:赵连德,胡秀启

山东省临沂市中医医院  普外科  （山东  临沂  256002）

    【关键词】  甲状腺肿瘤 复发 再手术

    【摘要】目的：探讨甲状腺癌再次手术的方法及可行性。方法：回顾性分析1997~2004年治疗的32例手术后复发甲状腺癌患者资料。术中见不同程度的气管、食道、喉返神经及重要血管侵犯，根据受累程度的不同，采用不同的手术方法。结果：随访1~7年，其中5例肺转移死亡，1例术后2年急性心肌梗塞死亡，2例颈部再次复发，拒绝治疗后失访，余24例无瘤生存。结论：甲状腺癌再手术中，积极有效地处理受累气管、食管，认真处理手术每一环节，可提高甲状腺癌再手术患者的无瘤生存率。

    【关键词】甲状腺肿瘤?复发?再手术

     Thyoid carcinoma recurrence operation:report 32 cases

    ZHAO Liande,HU Xiuqi

    Department of General Surgery,Linyi City Traditional Chinese Medicine Hospital(Shandong 256002,China)

    【ABSTRACT】Objective:To investigate the efficiency and method of the thyoid carcinoma recurrence operation.Methods:32 cases of recurrent thyroid carcinoma from 1997~2004 were reviewed retrospectively.Various degrees of involvement of trachea,esophagus,recurrent laryngal nerve and severe vessels were found in the operation.According to the different levels of invasion,different operative methods were adopted.Results:In the followup of 1~7 year lung metastasis was found in 5 cases,2 cases with lung metastasis combined with bone metastasis died,1 case died of acute myocardial infarction in 2 years cervical recurrence occurred in 2 cases.After objecting to treatment,they were out of followup.The other 24 cases live without tumor.Conclusion:It is necessary to manage the involved trachea and esophagus to improve the survival rate during reoperation for thyroid cancer.

    【KEY WORDS】Thyroid neoplasms?Recurrence?Reoperation    甲状腺癌可误以为良性肿瘤而再手术［1］，但多数因甲状腺癌手术中局部瘤体切除不彻底，术中未注意无瘤操作，不规范的颈部清扫是导致术后复发的重要因素。复发后极易侵犯周边重要器官，如喉、气管、神经和大血管，对分化型甲状腺癌来讲，侵犯这些结构一定有远处转移，如能彻底切除这些病变，仍能起到良好的治疗效果。今报告1997~2004年32例甲状腺癌再次手术体会。

    1  资料与方法

    本组32例，男14例，女18例，年龄14~71岁，平均43.5岁，病程9个月~5年，平均2.1年。临床表现为颈部肿块、声音嘶哑及呼吸困难，颈部肿块最大者为10cm×8cm×6cm，最小者4cm×3cm×3cm。术中发现22例复发肿瘤位于喉、气管旁，合并或单独存在锁骨上区复发13例，颈深中、上组淋巴结转移8例。治疗方法，全部病例行复发侧腺体、瘤体切除术，对侧腺体大部切除术，病变侧无论上次手术有无清扫，均行根治性颈清扫术，对侧功能性颈清扫术。根据气管受累程度，从气管表面剥离肿瘤8例，气管袖状切除端端吻合4例，气管壁部分切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复8例，全喉加部分气管切除2例；锁骨上区瘤体剥离7例，锯开锁骨切除部分锁骨下静脉加血管移植6例，颈总动脉旁瘤体剥除6例，血管移植2例，喉返神经旁瘤体剥离12例，喉返神经单侧切除5例。其中，2例双侧喉返神经受累，保留一侧受累较轻者，切除受累较重一侧。术后病理乳头状腺癌20例，滤泡状腺癌8例，髓样癌4例。

    2  结  果

    随访1~7年，5例因肺转移（2例因肺转移合并骨转移）死亡，1例术后2年急性心肌梗塞死亡，2例颈部再次复发，拒绝治疗后失访，余24例无瘤生存。

    3  讨  论

    甲状腺癌大多数为高分化腺癌，约占90%，预后良好，死亡率只有11%~17%，其中癌肿侵犯气管引起窒息是重要的死亡原因，有报道，甲状腺癌侵犯呼吸道占0.9%~22%［2］。由于首次手术对甲状腺包膜的破坏，癌肿极易侵犯气管。另外，颈清扫不彻底，不规范也是导致复发的重要因素，尤其颈内静脉末端静脉角、气管、食管沟淋巴结残留，复发时极易侵犯重要血管如锁骨下静脉，给再次手术带来困难。

    3.1  积极有效地处理受累气管  甲状腺癌侵犯气管的程度是由外向内渐进的，轻者只侵犯浅筋膜，重者侵入气管。对只累及气管浅筋膜者做局部剥除，创面电刀均匀烧灼；侵及气管软骨者行袖状切除端端吻合［3］；累及气管粘膜或管腔内者，行窗形切除或肌皮瓣、肌骨膜修复［4］。一般来说，颈段气管袖状切除3~4cm，屈颈端端吻合并无困难。1983年Tovi［5］应用胸锁乳突肌肌骨瓣修复气管壁缺损，切除长度增宽了，但仍受切除气管周径的限制，以病变范围较大的病人如不能袖状切除或肌骨膜瓣修复，可直接拉出下端气管颈部造口喉体切除，术后练习食道发音，也可让病人无瘤生存。

    3.2  瘤体侵犯气管  可合并或单独发生侵犯食管、喉返神经，侵犯食管一般限于肌层，故切除受累肌层即可，如粘膜受累，切除后应用胸大肌肌皮瓣或斜方肌皮瓣重建；侵犯一侧喉返神经，除非易于剥离，一般切除神经即可，声嘶可因对侧声带偏斜而代偿；双侧喉返神经受累，我们主张一侧能剥离者尽量剥离，保留一侧，对侧侵犯重者切除；如确能彻底切除肿瘤，则不惜切断双侧神经，然后切开喉，切除一侧声带；侵犯颈总动脉，多由于转移淋巴结首次手术清扫不彻底所致，由于动脉外膜的保护，一部分可以剥离，确侵犯血管壁无法剥离，应果断行血管移植，不要勉强剥离，招致大出血。

    3.3  瘤体侵犯锁骨下静脉，也大都由于转移淋巴结所致  由于首次手术担心损伤锁骨下静脉、淋巴导管、胸膜，最易残留淋巴结，本组有40.6%的病例出现锁骨上区复发即是证明。由于静脉壁菲薄，受累后很难剥离，即使易于剥离也应十分小心，临床上锁骨下静脉破裂致病人空气栓塞或大出血死亡的病例曾有发生，所以我们主张锁骨下静脉受累不易剥离时，应锯开锁骨，扩大手术野，即使血管破裂也易于控制，必要时可断开血管行血管移植，术中要重点防范出现空气栓塞，因此处血管为负压，出现较大破口后空气随呼吸进入血管而引发危险，锁骨以克氏针内固定即愈合，处理并不困难，另外由于术中清扫广泛而彻底，淋巴导管损伤也须注意，术后创面仔细冲洗，观察有无乳白色液体缓慢渗出，如有可疑，局部仔细缝扎，该处清扫时创面断端须结扎为主，也是术中有效防止淋巴漏的主要方法。

3.4  把握手术的每一环节，无瘤操作  诊断明确的首次手术，要做到无瘤操作并不难，二次手术中取切口时要从原切口两侧各5mm切开，切除原手术疤痕，向上下游离皮瓣，尽量不要进入原手术平面，从锁骨上或周边开始手术，最后将周边清扫组织连同气管旁瘤体或腺体整块切除。总之要遵循先周边，后中心肿块切除的原则，对于术前误诊、术后病理确诊而决定再手术的病例，更要注意，不能从原手术切口进入切除残余腺体了事。

    从本组病例分析，如首次手术不能彻底切除瘤体，则瘤体复发后直接与气管接触，随着瘤体的生长，自然就侵犯气管，而在伴有瘢痕的情况下，不易区分气管受累程度，术中冰冻切片检查固然有益，但准确性不高，所以我们强调首次手术的彻底性，对术前未能确诊的单发肿瘤应行一叶全切或次全切，且注意检查喉旁淋巴结。喉旁淋巴结的残留是肿瘤复发的重要因素，也是累及气管的一个因素，应予彻底清除。

    参  考  文  献

    ［1］姜润德，宗宁，李占民，等.误以良性肿瘤处理的甲状腺癌手术问题［J］.中国现代普通外科进展，2005,8(15):316.

    ［2］Friedman M,Danveizadeh JA,Calderelli DD.Treatment of patients with carcionoma of the thyroid invading the airway［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120:13771381.

    ［3］关方霞，潘新良，解光，等.腺外浸润的晚期甲状腺癌的外科治疗［J］.耳鼻咽喉头颈外科，1999，6：103105.

    ［4］Cheong Soo Bark.Cartilageshaving procedure for the control of trachal cartilage inasion by thyroid carcinoma［J］.Head Neck Surg,1993,15:289.

    ［5］Tovi Fand Gitlot A.Sternocleidomastoid myoperisteal flap for terepair of layngeal and teachea wall defects［J］.Head Neck Surg,1983,5:447451.