第二肝门区难切性肝脏肿瘤手术方式的临床应用

作者：谢红强,李森

山东省潍坊市人民医院  肝胆外科  （山东  潍坊  261041）
 

   【关键词】肝肿瘤 肝门 外科手术

    医学影像学技术的快速发展，对肝脏内部脉管结构的深入了解，新手术设备的推广应用，麻醉临床监管水平的提高使得外科治疗肝脏肿瘤的水平有了长足的进展，肝癌切除后5年生存率达50%以上的报告日渐增多。现就第二肝门区难切性肝脏肿瘤手术的临床应用综述如下。

    1  第二肝门区局部应用解剖及CT断层解剖基础

    第二肝门是肝静脉离开肝脏汇入下腔静脉的区域，包括腔静脉窝及其上端向左延伸的横行沟，其肝外标志是沿镰状韧带向后下方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左中静脉合干后进入下腔静脉处。彭民浩［1］将肝静脉汇入下腔静脉的类型分为3型即：Ⅰ型：左、中肝静脉汇合成1cm以上的共干后汇入下腔静脉，右肝静脉单独汇入下腔静脉。Ⅱ型：左、中肝静脉汇合后不组成共干直接注入下腔静脉，右肝静脉单独汇入下腔静脉。Ⅲ型：左、中、右肝静脉分别注入下腔静脉。肝静脉行程多半固定于肝实质中，管壁不易收缩，腔内无瓣膜，壁薄，静脉压力低。丁家明［2］对40例成人尸肝的研究发现，肝静脉主干在肝实质内的行程是斜行的，其起始部距离肝膈面较深，终末部较浅，肝左、右静脉末端1cm均距肝膈面1cm深，手术易显露，也容易损伤。肝左、中、右静脉游离部长度均在0.5cm。肝右、中静脉的间隔距离为0.7~2.3cm。肝中静脉走行于正中裂内，该裂在肝膈面为胆囊床中份至下腔静脉左壁的连线，主要回流Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的静脉血。规则性右半肝切除或将右半肝作移植肝供体，有时中肝静脉的取舍是确定肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段回流的重要保证。肝右静脉走行于右叶间裂内，该裂为下腔静脉右壁至肝下缘胆囊窝中份与肝右下角距离中外1/3交界的连线，主要回流肝脏Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的静脉血。肝左静脉走行于左段间裂内，分左外叶为上段（Ⅱ段）和下段（Ⅲ段），两者呈后上和前下的重叠关系。肝左静脉容纳Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的静脉血。

    Couinaud的八段法，即以肝静脉、门静脉及其分支的立体走行来划分的，是一个三维的概念。在横断CT图像与标本上确定肝段，重在掌握肝内静脉的位置与特征。一般而言，肝左、中、右静脉多靠近膈面，在第二肝门处汇入下腔静脉，其管腔大，壁较薄，无动脉和胆管伴行。如以下腔静脉中心为原点作坐标系，则肝左静脉多位于横轴左前方30°~45°处。肝中静脉多位于横轴右前方60°处，肝右静脉位于横轴上或右后方15°处。在第一肝门及其上下层面上可见门静脉及其左右支，其管壁厚且与肝动脉和胆管伴行。依据3条肝静脉与下腔静脉的连线，可在肝门以上层面划分Ⅱ、Ⅳa、Ⅷ、Ⅶ段，依据门静脉分支以及肝裂、韧带、胆囊窝与下腔静脉的连线，可在肝门及其以下层面上确定Ⅰ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，在CT图像上一般可用下腔静脉左缘与肝中静脉连线及延长线，作为肝左内叶与右前叶的分界线；下腔静脉右缘与肝右静脉的连线及延长线，即为右前叶与右后叶上段的分界线。肝镰状韧带附着缘与静脉韧带裂的连线，为左内叶与左外叶的分界线。

    2  难切性肝脏肿瘤可切除性的临床研究

    手术切除至今仍是肝脏肿瘤最有效的治疗方法。根据资料，我国及其他亚洲国家中的肝癌约80%以上合并肝硬变，多数患者不能耐受广泛的肝组织切除，且有较严格手术适应证［3］。赵文和［4］等对145例肝癌切除病人切缘分析表明，位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ的单个结节中央型肝癌，肝癌直径5cm以上宽切缘与窄切缘术后1、3、5年生存率差异无显著性。自20世纪80年代初确立了原发性肝癌直径≥10cm为巨大肝癌，并制定了一个巨大肝癌的治疗模式，即对不能根治性切除的巨大肝癌先行综合治疗待肿瘤缩小后再行切除，被称为“二期切除”。目前，原发性肝癌的根治切除标准尚未统一。马曾辰、汤钊猷［5］等提出原发性肝癌3级根治切除标准。Ⅰ级：完整切除肉眼所见肿瘤边缘无残癌。Ⅱ级：在Ⅰ级基础上增加4项条件：①肿瘤数目不超过2个，②门静脉主干及一级分支总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉无癌栓，③无肝门淋巴结转移，④无肝外转移。Ⅲ级：Ⅱ级基础之上增加术后随访结果阴性条件：术后2个月内AFP降至正常，影像学检查未见肿瘤残存。李森［6］等在对肝脏脉管立体构架关系的解剖学研究中，根据肝静脉主干和门静脉主干在肝内立体构架关系，将肝脏解剖性地分成中央型肝段和周围型肝段，并对中央型肝段肿瘤与中央脉管构架关系及选择手术入路进行了深入研究。中央型肝段肿瘤指瘤体生长在S1、S4、S5、S8的肝肿瘤。Ⅷ段位于右肝前叶上方的膈顶部，介于肝右静脉与肝中静脉之间，其深部左下方为下腔静脉。此外，门静脉、肝动脉的右后上分支也在此肝段内延伸、攀连构成一个富有血管网络的区域。现在许多作者［7、8、9］对肝八段肿瘤切除术有非常成熟的经验。随着CT影像定位技术的发展、麻醉学的发展、手术器械的进步（超吸刀等）、肝内脉管立体构筑的再认识、下腔静脉前间隙解剖隧道的贯通［10］等手术技术的发展，肝脏肿瘤切除囊括了Couinaud所有肝段，每一个肝段都可独立切除。

    3  肝切除术式的演进发展

    自1891年Lucke首次成功切除肝脏原发性恶性肿瘤以来，至20世纪40年代后期，由于对肝脏解剖结构的节段性已有所了解，以及外科技术的发展如麻醉、抗休克、输血等，极大推动了肝脏外科的迅速发展和完善。由于原发性肝癌病人80%以上伴有肝硬化及合并肝炎病毒感染。对此类病人如切肝范围过大，就有可能导致术后肝功能衰竭甚至死亡。因此，小范围切肝已成为自20世纪90年代以来，各国学者普遍认同的观点。如何有效控制术中出血是肝脏外科手术成功的关键因素，肝切除止血方法包括常温下、低温下各种血流阻断法。目前，常温下肝血流阻断方法主要有：全部入肝血流阻断法（portal triad clamping），选择性半肝血流阻断法（alternate hemiheptic vascular control），简易全肝血流阻断法（normorthemic total hepatic vascular exclusion）。全部入肝血流阻断法，即Pringle法，该法最大的缺点是既阻断供氧的肝动脉又阻断供血的门静脉，对轻度肝硬化阻断时间一般要控制在20min以内，而对于较严重的肝硬化则最好不用此方法。国内严律南［11］提出选择性半肝血流阻断，方法为解剖肝门板，寻找左、右肝蒂，只阻断病肝侧血流完成切肝。陈孝平［12］等报道不解剖肝门的情况下预结扎病侧肝脏入肝和出肝血管的肝切除术185例，全组无手术死亡。20世纪80年代通过术中监测血流动力学变化，改善扩容方法，发现全肝血流阻断时不必常规阻断腹主动脉。目前，常用的全肝血流阻断改良方法是在常温下经腹阻断第一肝门，在肝下方、肾静脉上方阻断下腔静脉；同时在膈肌下方阻断肝上下腔静脉，不阻断腹主动脉。即Bishmuth法。许多学者体会切肝至肿瘤邻近大血管的“关键部位”或在损伤下腔静脉或主肝静脉的“关键时刻”才行全肝血流阻断。1988年德国汉诺威的Pichlmay于世界上首次采用完全离体肝切除自体余肝再植术，完成了一例切除肝癌的手术。同年国内吴孟超提出半离体肝切除设想。丁义涛自1992年首次在临床上施行常温下半离体切肝术，获得成功，并于2000年报道了半离体肝切除术49例。

   4  前入路肝切除术的临床应用

    肝脏肿瘤手术切除成功的关键是完整切除瘤灶，有效控制术中出血，防止气体栓塞与减少术后并发症。当肿瘤巨大紧密粘贴甚至侵犯膈肌或相邻器官时；或中央型肝脏肿瘤，肿瘤基底部紧贴或侵犯下腔静脉及主肝静脉、门静脉及其主要分支，术野显露极为困难，侧枝循环又极丰富，按常规方法切肝常可造成猛烈的以致于不能控制的出血，强行分离紧密粘连或受侵器官，常难完整切除肿瘤，易致肿瘤组织残留或脱落种植。1977年Lin借助肝钳作逆行右肝切除，1996年借助超声刀经前路作右肝切除成功。肝切除的过程中，超声刀的使用为各肝段的精细切除和减少肝组织损伤、减少术中出血、放弃传统的肝门血流阻断法带来了革命性的进步。随后国内外有较多学者对临床前入路肝切除手术作了报道［13~17］。对常规肝切除和前入路肝切除进行比较发现，前入路法术中出血量明显减少，医院病死率和术后肿瘤复发率明显低于常规方法切除者。前入路法的主要操作方方法如下：①解剖第一肝门，沿肝门板和Glisson鞘间隙分离出左右肝蒂，选择性放置阻断带，沿肝脏叶间裂或段间裂自肝膈面向下离断肝实质直至肝后下腔静脉，所有肝实质内的小血管胆管均予以结扎。如解剖肝蒂困难，可通过肝十二指肠韧带放置阻断带。切肝过程可在B超引导下进行。②需要切除的肝脏经膈面向后分离至下腔静脉前壁，最后切断肝静脉，待切除的肝叶完全没有了血运，再分离切断肝脏周围韧带。2001年Belghiti［18］著文认为肝脏与下腔静脉间有一潜在性腔隙，此间隙起点为右肝下静脉，止点为肝上静脉窝，自右肝下静脉左侧沿下腔静脉前向上通过肝右、中静脉间隙可穿出肝上静脉窝，并能通过一止血带，从肝切断线阻断保留侧肝断面血流，从而减少术中出血且不影响保留肝血运，在高难度的肝脏肿瘤切除中进一步完善了前入路肝切除的安全性。前入路肝切除术的适应证为：①肝肿瘤巨大或与膈肌广泛粘连，显露不良易致不能控制的大出血者；②肝肿瘤与邻近器官如胃肠道、肾上腺、肾脏广泛紧密粘连；③肝肿瘤覆盖第一肝门并有粘连但未侵犯门静脉与胆管主干；④累及下腔静脉的中央型肝脏肿瘤；⑤特殊部位的肝肿瘤如尾状叶。其主要优点是：（1）肝切除过程中减少对肿瘤的挤压翻转，减少肿瘤血行转移及脱落种植转移；（2）增加手术切除率，对于膈肌胃肠道及其周围组织广泛侵润粘连者可先切断肿瘤肝血运，再搬动受侵器官手术切除；（3）减少术中引起大出血和空气栓塞的机会，减少因旋转肝脏引起的肝脏缺血；（4）对一些肝硬化病人可不阻断出入肝血流，最大限度地保护术后肝功能。

    综上所述，前入路肝切除术由于先切断肝脏，再分离粘连和切除受累相邻器官和组织，手术过程正好与常规肝切除术相反，又称逆行肝切除术。众多临床医师实践证明该术式有其重要的临床应用价值，随着手术者技术的完善和熟悉，展望前入路切肝术，有广阔应用前景：①对于难切性肝脏肿瘤，特别是巨大肝肿瘤与周围组织广泛紧密粘连，肿瘤固定不能翻转；或中央型肝肿瘤，与肝静脉主干、下腔静脉、门静脉及其主支紧贴或已侵犯；②特殊位置的肝肿瘤如肝尾状叶，在行尾状叶部分或全切除术中的应用；③背驼式肝移植切取病肝时；④在活体肝移植如劈裂式肝移植中切取供肝时。逆行切肝使得用常规方法不能切除的肝脏肿瘤获得了手术切除机会，延长了病人的生存率，使肝脏外科医生切除难切性肝脏肿瘤，真正实现了肝脏外科手术无禁区。

    参  考  文  献

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