口服补钙药物导致造影剂残留样影像学改变一例

　　1　病例介绍

　　患者　女， 70 岁。因“乏力 15 d，剑突下不适伴烧心 12 d ” 于 2013 年 8 月 16 日入院。 12 年前患者因结肠癌行根治手术，术后每年复查肠镜，未见肿瘤复发，长期自解大便困难，自行使用“排便清肠器”辅助排便。 1 年前因腰痛诊断为重度骨质疏松症，长期使用“纽徕拂”牌易得钙软胶囊(每粒含碳酸钙 358 mg、维生素 D 3.07 μg、维生素 E 5.63 mg) 2 粒 /d 补钙治疗。 7 个月前因摔倒致左侧股骨头骨折行左髋人工关节置换术，术后活动量减少。病情好转后出院。本次入院时体格检查：全腹软，剑突下压痛、反跳痛，左下腹压痛明显，腹部未触及包块，肠鸣音无增强及减弱。入院后查血钙 3.46 mmol/L(正常值 2.1 ～ 2.7 mmol/L)，腹部 CT 扫描示直肠癌术后，直肠下段见吻合器影，吻合口周围管壁稍肿胀，结肠内见造影剂残留样改变(图 1)。嘱患者停止口服钙，给予 0.9% 葡萄糖 500 mL+ 维生素 C 注射液 15 mL，静脉滴注 7 d。对症处理后复查血钙 2.19 mmol/L，并予灌肠通便、保护胃黏膜及促肠动力治疗，经治疗患者剑突下不适、腹痛缓解， 1 周后复查腹部 CT 示：结肠内未见明显造影剂残留样改变(图 2)。

　　2　讨论

　　2.1　肠道高密度物质沉积肠道高密度物质显影主要是由于药物或造影剂中存在着一些活化和非活化的矿物质成分，这些成分包括钙、铝和铁等。除此以外，安那苏痔疮膏(有效成分为丙吗卡因盐酸盐和硫酸锌一水合物)、硫酸锌和磷酸钙以及胺碘酮中的碘剂使得肠道在 CT 检查中表现为高密度影，类似胃肠道出血的表现。这容易使放射科医生将这种沉积误诊为消化道出血，这种误诊很危险，可导致临床医生不能准确地判断病情。关于药物引起肠道高密度物质沉积的病例和文献不多， Zissin 等 [1] 曾报道 1 例患者口服以及灌肠聚苯乙烯磺酸钙治疗高钾血症，在腹部平扫 CT 检查中发现直肠有高密度影的沉积，这些高密度影的组织 CT 值为 130 HU。本例患者因长期补钙治疗后，腹部 CT 示肠道高密度物质沉积。经过停止补钙以及给予补液治疗后，肠道高密度物质消失，表明患者肠道高密度影物质可能为钙剂沉积。目前尚未发现由于口服碳酸钙导致肠道造影剂沉积类似病例的报道，原因可能为当患者主诉不是腹痛时，通常不会行腹部影像学检查因而不会发现上述表现。当腹部影像学表现为高密度影沉积后，准确的鉴别诊断能够协助临床医生作出正确的临床决策。为了研究不同物质在 CT 中的表现，帮助放射科医生鉴别物质种属， Sin 等 [2] 将包括碳酸钙在内的 11 种物质作为造影剂，观察其组织 CT 值。这些物质包括：治疗缺铁性贫血的口服硫酸铁、 2 种痔疮膏(安那苏痔疮膏和痔克妥痔疮膏)、碳酸钙和聚苯乙烯磺酸钙、氯化钾糖浆、阿莫西林、甘油，以及作为对照的蒸馏水。在以上物质中，液态物质取 5 mL，固态物质用蒸馏水溶解至 5 mL，安那苏痔疮膏和痔克妥痔疮膏保持凝胶状态，甘油保持栓剂状态。所有物质经过 CT 扫描后，再观察组织 CT 值。结果显示，许多药物都表现为密度增高。在检测的药物中，只有阿莫西林表现出相对较低的 CT 值，约为 25 HU。包括聚苯乙烯磺酸钙、氯化钾糖浆、甘油栓剂、痔克妥痔疮膏、氢氧化铝和硫酸铁在内的组织 CT 值在 89 ～ 217 HU 波动，这与胃肠道出血的 CT 值相近。能够引起条形伪影的物质有安那苏痔疮膏凝胶软膏、碳酸钙和胺碘酮。其中，碳酸钙的组织 CT 值表现为 1 023 ～ 1 042 HU。当胃肠 CT 中出现了高密度影像时，可以根据组织 CT 值进行鉴别诊断，从而协助临床医师作出正确的处理。因此，补钙患者行腹部影像学检查时应该描述其补钙情况，为影像学诊断提供准确信息。

　　2.2　钙的生物利用率及高钙血症钙的吸收是一个多方面的过程，其影响因素包括年龄 [3-4]机钙含钙量高，作用快，但对胃刺激性大;有机钙含钙量低，吸收较好，刺激性小。不同的钙剂含可利用钙元素的比例有明显的差别，例如碳酸钙为 40%，磷酸氢钙为 23%，醋酸钙为 22.2%，柠檬酸钙为 21%，乳酸钙为 13%，葡萄糖酸钙为 9%。溶解度好的钙剂相对容易吸收，其中左旋乳酸钙溶解度最好，碳酸钙的含钙量高，但溶解度较低。目 前 的 膳 食 营 养 调 查 显 示 我 国 老 年 人 平 均 每 日 从饮食中获钙约 400 mg，故平均每日应补充的钙元素量为 500 ～ 600 mg。此外，每日钙的最大摄入量，即长期摄入也对健康不产生影响的限值为 2 000 mg/d。维生素 D 促进钙的吸收，对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。成年人推荐量为 200 U/d( 5 μg/d)，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收碍常有维生素 D 缺乏，故推荐剂量为 400 ～ 800 U/d( 10 ～ 20 μg/d)。维生素 D 用于治疗骨质疏松时，剂量可为 800 ～ 1 200 U/d( 20 ～ 40 μg/d) [8]。高钙血症是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。尽管在 1 500 mg/d 的钙摄入量时，钙的毒性水平有一些报道 [9]，目前一般情况下，钙的最少摄入量为 3 000 ～ 4 000 mg/d 且伴有肾损害时才容易导致高钙血症。在年轻人中，过量的钙摄入能够通过沉积于骨骼中得到缓冲。然而在绝经后人群中，存在着骨钙的净流出，从而抵销了这一部分缓冲，并且容易出现高钙血症。因此，绝经后人群中应该避免服用过量的钙。此外，在未超量服用钙的老年人中，如合并长期严重便秘者，钙剂的累积效应也很容易导致高钙血症。钙的吸收是一个多方面的过程，受机体多方面的影响。特别在老年人中，容易导致肠道钙剂吸收过少，甚至沉积于肠道中。因此，在老年人口服补钙治疗中，应该注意监测患者血钙情况，避免发生高钙血症以及肠道症状。并且，在行放射影像学检查时发现有造影剂样潴留征象时，应注意询问患者钙剂服用情况作出相应鉴别。

　　参考文献

　　1 Zissin R, Stackievicz R, Osadchy A, et al. Positive intraluminal bowel contrast on computed tomography following oral ingestion of kayexelate[J]. Can AssocRadiol J, 2008, 59(5): 264-267.

　　2 Sin FN, Tsang JP, Siu KL, et al. Medications as causes of intraluminal hyperdensities: what radiologists need to know[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(7): 1652-1656.

　　3 Heaney RP, Recker RR, Stegman MR, et al. Calcium absorption in women: relationships to calcium intake, estrogen status, and age[J]. J Bone Miner Res, 1989, 4(4): 469-475.

　　4 Sherman SS, Hollis BW, Tobin JD. Vitamin D status and related parameters in a healthy population: the effects of age, sex, and season[J]. J ClinEndocrinolMetab, 1990, 71(2): 405-413.

　　5 Randi LW, Cauley JA, Carol EB, et al. Factors associated with calcium absorption efficiency in pre-and peri-menopausal women[J]. Am J ClinNutr, 2000, 72(2): 466-471.

　　6 Krall EA, Dawson-Hughes B. Relation of fractional 47Ca retention to season and rates of bone loss in healthy postmenopausal women[J]. J Bone Miner Res, 1991, 6(12): 1323-1329.

　　7 Jackson MJ. The assessment of bioavailability of micronutrients: introduction[J]. Eur J ClinNutr, 1997, 51(Suppl 1): S1-S2.

　　8 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2011 年)[J]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 4(1): 2-16.

　　9 N a b h a n F A , S i z e m o r e G W , C a m a c h o P M . M i l k - a l k a l i syndrome from ingestion of calcium carbonate