硬膜外麻醉在硬膜外腔灌洗下PELD手术中的应用

ApplicationPELD全称Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，是近年来椎间盘及椎管病变更进一步的微创治疗方法，有替代椎间盘镜及开窗减压手术的趋势，已逐渐在各地区开展。此手术多数医院在局部麻醉下实施，但术中疼痛控制并不理想，因此PELD术多采用硬膜外麻醉。由于手术操作在硬膜外腔进行，与麻醉药物注射部位相通，且全程硬膜外腔加压灌洗，因此实施特硬膜外麻醉的特殊性不言而喻。由于前期预见不足未作前瞻性设计，仅作回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料：根据手术排班表数据回顾统计本院2009年~2013年5月椎间孔镜共284例，手术部位为L4-5或(和)L5~S1椎间隙。通过excel函数统计，年龄47.5±14.22岁，男157例、女121例其中实际因局部麻醉无法完成的椎间孔手术改用硬膜外麻醉6例也在本统计之列。

1.2麻醉方法：患者在固定的手术推床上侧卧，常规监测(BP、ECG、SPO2)，年龄较大或有基础疾病患者行IBP监测。硬膜外麻醉穿刺点选择T12~L1或T11~T12，硬膜外腔穿刺成功置入导管后小美敷固定，患者仰卧位，经导管给予1.5%~2%利多卡因3~4 ml作为硬膜外麻醉试验剂量，观察5~10 min，如无蛛网膜下腔阻滞征象随即经导管分次缓慢给予0.375 %~0.75%罗哌卡因10~15 ml(不同麻醉医生使用局部麻醉药浓度和容量不同)，测平面确认阻滞区域覆盖手术穿刺点且平面固定，约需15~20 min。再让患者俯卧于手术床上，将固定导管的小美敷换成透明敷贴，变换体位后用注射器抽吸硬膜外导管确认无血并从背侧再测平面一次，确认手术部位无痛感、双下肢仍可活动、患者无不适感、生命体征平稳后即等待消毒铺巾，此后硬膜外腔不再追加局部麻醉药。麻醉平面固定至手术进入硬膜外腔一般>45 min 。所有患者整个手术过程中不经静脉注射任何镇静与镇痛药物。

1.3手术方式：在c型臂移动式X光机透视下确定L4-5或L5~S1间隙， 在相应病变椎间盘椎板间隙窗口内邻近棘突处作6 mm竖切口，插入扩张器， 并尽可能使其接近黄韧带。导入困难患者据需要磨除少部分椎板和椎间关节，手术开始时采用压力为150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)灌洗液(每3L袋装生理盐水中加入16万单位庆大霉素)作为撑开内镜视野，并起止血和冲洗作用，当咬破黄韧带抵达硬膜外腔后灌洗液压力据需要降至100 mm Hg。随后拨开硬膜囊，经硬膜外侧间隙抵达患侧侧隐窝神经根或硬膜囊受压处，钳出压迫神经的突出组织。

2结果

从硬膜外导管注射局部麻醉药至消毒前一般需20~30分钟，从消毒到定位约需30~40 min，内镜下手术时间约30~40 min(个别困难病例约60 min)。在上述硬膜外麻醉方法下，所有病例均可保证从穿刺定位至内镜抵达硬膜外腔过程的无痛和无其他不适。麻醉平面头侧一般控制在T8~T10(个别达T6)，尾侧至L2-3。当经内窥镜探子触到硬膜囊时患者出现明显臀部及大腿部胀痛，触及神经根则出现放射样触电感和胀痛并且范围与神经根支配区吻合，(另有2例外科医生已确认触及神经根但患者未出现明显触电感和胀痛，事后回顾麻醉运动和感觉平面下端均达S1以下)。当内窥镜进入硬膜外腔后绝大部分患者逐渐出现颈部胀痛，难以耐受，部位多见于C4~T1棘突水平(个别患者达T4)的双侧椎旁区域。在我们遇到的病例中没有发现C4以上颈项部疼痛和T4以下背部疼痛的案例。颈部胀痛一般发生在咬破黄韧带5~20 min，此时内镜冲洗压力为150 mm Hg，通过T11~T12硬膜外导管可以抽出内镜冲洗的液体。这些颈部胀痛患者中，作者本人麻醉的病例有1例出现血压下降，作者同事的病例中出现1例患者术中神志突然消失，经暂停手术、对症处理数分钟内神志恢复正常并继续完成手术。

3讨论

PELD这种微创内镜技术特别是近几年从欧洲引进了椎间孔镜。但这并不是一套全新的技术，只是对既往微创手术作了进一步改进，创伤更小，后遗症更少[1]。欧洲国家多在全身麻醉下完成手术[2]，为了在手术操作中及时得到患者的反馈、防止手术中误伤神经，我国绝大多数采用局部麻醉。没有选择硬膜外麻醉，这可能与手术医生担心椎管内麻醉下患者丧失手术区感觉，不能反馈器械刺激，增加神经误伤可能。采用局部麻醉也与手术创口较小有关，不像椎间盘镜2~3 cm的切口需要硬膜外麻醉。但事实上，我们观察到无论是椎板间入路还是椎间孔入路选择局部浸润麻醉下进行手术患者多数是比较痛苦的。很多局部麻醉患者术中难以耐受疼痛的，中途改为硬膜外麻醉后手术才得以继续进行。外院也有需要辅助芬太尼和咪达唑仑来镇静和缓解疼痛[3]，韩国Gun Choi等[4]局部麻醉PELD手术中需静脉辅助咪达唑仑和强阿片药瑞芬太尼。由于国内和部分国家多是采用穿刺路径局部浸润麻醉，操作由外科医生独立进行，麻醉医生鲜有参与，麻醉方法和效果好坏也不太会成为手术医生讨论的热点。除了周跃等[5]客观提到过椎间孔镜手术的麻醉问题以外，很难看到PELD术中麻醉方法和麻醉效果的报道。沿穿刺针道局部浸润麻醉不满意的原因除跟局部麻醉手法、技巧有关，主要还与脊柱与椎管及其后侧组织的感觉神经分布特点有密切关系。脊柱及其后侧组织每一个节段的皮肤与软组织以及关节突关节除接受相应节段脊神经后支分布外，还有上下相邻节段的神经后支分布，这种节段分布重叠性[6-8]特点决定了单独浸润某个点并不能使该区域出现很完善的阻滞。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富，既有出椎间孔后返回的脊膜支，也有交感神经的分支以及二者的交通支[9]。这是椎管外局部浸润麻醉难以完全阻滞到的。硬膜外麻醉可以同时阻滞的多个相邻节段，这就使得手术入路各层组织得到完善的麻醉。按一个节段1~2 ml局部麻醉药计算[10]，15 ml局部麻醉药平均可以阻滞8~12个节段，如果穿刺点放在T12~L1，硬膜外导管向上置入3 cm其顶端位于T11~T12，理论上阻滞范围应覆盖T6~L4，由于我们15 ml局部麻醉药实际分多次给予，根据实际情况间隔5~20 min不等。最终疼痛平面范围有所缩小，头端控制T8~T10以下，尾端控制在L4以上，由于药物主要为0.375%~0.5%浓度罗哌卡因，可以维持2小时的麻醉效果，双下肢的运动基本不受影响，术中可配合手术医生完成指令性动作以验证神经功能。内镜下神经如受到器械刺激也会出现触电样根性痛，患者能及时反馈给医生。早期由于认识不足，单纯使用2%利多卡因以及单次追加局部麻醉药的容量较大，且穿刺点靠近手术区(L23或L12)，结果尾侧感觉与运动平面均达到S1，术中探针碰到神经根未能引发患者痛觉。后来通过临床总结发现L45或L5~S1的腰突症椎板间隙入路手术，选择T12~L1作为硬膜外麻醉穿刺点是比较理想的，头侧置管3 cm经导管给予实验剂量和追加量局部麻醉药，追加采用多次小容量(不超过5 ml)，局部麻醉药选择浓度为0.375%或更低的罗哌卡因。如果是上述部位PELD后外侧入路(椎间孔入路)则可选T11~T12作为麻醉穿刺点。本文特别要强调的是：PELD椎板间隙入路采用高压力(150 mm Hg)液体灌洗，当黄韧带被咬破后大量灌洗液迅速流入硬膜外腔，并由低位硬膜外流向颈段，同时在硬膜外腔形成较高正压。Gun Choi[4]等报道颈部硬膜外导管的测得硬膜外腔压力最高可达110 mm Hg以上，是本手术最重要的特点和对硬膜外麻醉极大挑战。因为术中通过硬膜外导管追加的局部麻醉药如未完全吸收则会被灌洗液快速冲向头侧而稀释或经手术工作通道流出，而出现意想不到麻醉平面和难以预料的后果。对此，我们采取的策略是少量分次给药并控制最后一次局部麻醉药注入到咬破黄韧带的时间间隔至少在45分钟以上，术中不再追加局部麻醉药以确保灌洗液进入硬膜外腔时局部麻醉药已充分吸收[11]。另外据报道，此类手术有硬脊膜撕裂的并发症[12-13]，因此术中要注意灌洗液入蛛网膜下腔的可能性。值得一提的是此手术大多数患者会出现逐渐加重的颈部胀痛和僵硬感且难以耐受，Joh JY14 等报道的颈项部出现疼痛与颈部硬膜外腔测得的压力有明显关系，当压力高于37 mm Hg 时，容易出现颈背部不适和胀痛此压力正好相当于微循环动脉端压力或微循环灌注压[15]，压迫供应脊神经的微动脉造成神经缺血或妨碍静脉回流导致神经微循环淤血从而产生疼痛。胀痛不适感只出现在C4~T1棘突水平(个别患者达T4)的双侧椎旁区域，而不累及相应的脊神经支配区域(如双上肢)和其他节段脊柱区(上颈部、中胸部),可能与硬膜外麻醉平面有关.而Gun Choi等4局部麻醉中则会出现广泛背部颈部以及头疼,并出现癫痫以及意识丧失,他们推测在低位硬膜外灌洗会将脊髓推向头侧并造成脊神经根牵拉和蛛网膜下腔及颅内高压，但遗憾的是其文章记录的硬膜外腔压力高达110 mm Hg(1 500 mm H2 O )而没有直接颅内压测量数据。据其记录的硬膜外压力，即使有20%~30%的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，但我们数百例此类手术中从未发现头疼、呕吐等颅内压升高的表现，当然是否有ICP升高还有赖于术中连续监测颅内压。但由于硬膜外腔高压盐水填充，脊髓蛛网膜下腔置管测ICP存在巨大风险，直接经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，目前难以实施。至于有学者猜测术中低位硬膜外腔灌注可能导致硬膜囊移位，这种猜测我们在手术镜头直接观察下并未观察到，但硬膜外脂肪也会影响我们对硬膜囊位移的判断。 本组中也有1例患者术中神志消失和1例血压快速下降(桡动脉测压所记录到)，且均发生在硬膜外灌洗后，这些患者均保证了最后一次局部麻醉药至灌洗入硬膜外腔的时间大于45 min，使局部麻醉药在硬膜外腔有充分吸收的时间，且麻醉头侧平面未高于T6，这些病例我们也做了出院前回访未见并发症。神志消失在Joh JY等的报道中也有提及，并且出现了惊厥(原文为seizure)。但遗憾的是这些个别出现的术中不良反应我们并未找到合理解释，是与硬脊膜撕裂抑或颅内压升高有关还是其他因素所致可能需要更大样本和进一步增加监测项目才能发现其成因[14]。综上所述，通过控制平面、局部麻醉药量和浓度合理选择以及给药时机的严格管理，硬膜外麻醉可以较好的保证PELD手术的需要：既可以消除手术区域疼痛，又能保留受压神经根感觉和运动功能，便于患者及时反馈信息，以免误伤神经。与局部麻醉相比未增加并发症。由于患者清醒便于及时发现各种手术操作引起的并发症，这要优于全身麻醉。PELD手术由于麻醉医生的参与，提高了患者的舒适度和安全性，也使得手术医生能有更多的精力关注手术操作。

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[收稿日期：2013-10-09编校：王丽娜]