40例急性Stanford B型主动脉夹层行局部麻醉下腔内隔绝术治疗的体会

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是目前病死率最高的心血管疾病之一，有统计显示，AD患者急性发病48 h内病死率达到68%，即每小时平均病死率达1.4%左右， 1 2个月后生存率只有2%～8%[1]。Stanford B型AD的传统外科手术较为困难，需在部分体外循环保护下行开胸术，且易发生严重并发症，围手术期病死率为6%～60%，术后截瘫发生率7%～36%[2]。腔内隔绝术(endovascular graft exclusion)为Stanford B 型AD的治疗开辟了一种微创治疗方法。自Dake等于1994年首次报道这种治疗方法以来[3]，其近、中期疗效得到了一定规模的临床验证[4-6]。我院自20 10年3月～20 13年3月采用局部浸润麻醉下行EVGE术治疗40例Stanford B型AAD患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料：本组40例患者，其中男28例，女12例，年龄37～70岁，平均年龄52岁，患者资料见表1。

1.2 临床表现：大多数患者以疼痛为突出表现。本组40例均有疼痛症状，呈突发撕裂样或刀割样疼，难以忍受，持续时间长。其中胸前痛8例，胸背痛25例，腹痛6例、腰痛1例。入院时血压升高者33例，休克2例，四肢血压不对称6例。伴随症状有呼吸困难21例，恶心或呕吐8例，肢体麻木、乏力13例，少尿6例。发病前有明显诱因的7例，其中因搬运重物4例，饱食、饮酒后2例，用力排便后1例。 1.3 检查方法及结果：本组40例患者入院后24 h内均在16排螺旋CT(GE bright speed elit)下行全主动脉CTA及三维重建，明确AD分型、破裂口位置，观察夹层累及范围，远端重要分支血管受累情况。结果见表2。

1.4 腔内移植物选择：本组所有患者均使用美国美敦力(Medtronic，Inc.)公司生产的覆膜支架移植物，其中9例使用Talent系统，13例使用Valiant TF系统,18例使用Valiant VAMF系统 ,直径26～34 mm,长度150 mm/200 mm(覆膜部分)，移植物置于外径22F的释放系统内。

1.5 手术方法：本组40例患者均在手术部位局部浸润麻醉下进行。患者仰卧于DSA床上，沿胸骨前正中纵向粘贴带刻度铅标尺(特制)。常规消毒双侧腹股沟区及左上肢皮肤，铺无菌巾。采用Seldinger法行左肱动脉穿刺，置入6F动脉鞘管，用0.035″超滑导丝经鞘管引入带黄金标记6F Pigtail导管至升主动脉(造影并定位左锁骨下动脉开口)，左前斜45°～60°，行主动脉造影，明确夹层原发破口位置，判别真、假腔。测量夹层近端正常主动脉内径，第一破口距左锁骨下动脉开口的距离，AD最大直径及长度等参数，与全主动脉CTA结果对比选择合适的覆膜支架移植物。然后根据造影结果选择夹层未累及一侧股动脉作支架移植物输送径路。取腹股沟韧带下方行纵切口约4～5 cm，解剖游离股动脉，并上下置带(我们一般剪取无菌手套筒口处乳胶带备用)，如股深动脉高位开口，亦需游离并置带，以备术中阻断血管用。同上法直视下穿刺股动脉，引入另一Pigtail导管至升主动脉(途中可行腹主动脉分段造影，再次确认真、假腔)，确认导管位于真腔后，经导管送入超硬导丝( Cook Luderqui st 260 cm)至升主动脉，撤出导管、鞘，同时阻断股动脉血流。经静脉注射肝素100 U/kg 。于穿刺部位行股动脉横切口约8 mm,沿导丝送入覆膜支架移植物系统至主动脉弓，重复观察此前主动脉弓DSA结果，根据锁骨下动脉导管及铅标尺定位标志调整支架近端Mark位置，至Mark超过近端破裂口约15～20 mm,稳定输送系统，控制性降压，维持收缩压在90 mm Hg( 1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，迅速释放覆膜支架，缓慢回收内鞘，退出输送系统，沿导丝引入Pigtail导管至升主动脉造影，观察支架位置、有无内漏、左颈总、左锁骨下动脉血流情况，证实夹层近端破口完全隔绝，内漏不需置入Cuff等处理后，退出导管、导丝。加压包扎左肱动脉穿刺处。6-0血管缝合线缝合股动脉，逐层缝合腹股沟切口，常规包扎结束手术。本组8例患者术前CTA显示瘤颈清晰，夹层第一破口距左锁骨下动脉>20 mm，真假腔判断明确，未行左肱动脉穿刺，直接由左或右股动脉入路完成手术。2例患者因夹口第一破口大，近端锚定区不足，行左颈总动脉穿刺置管定位。

2结果

40例患者手术均获成功，各植入1枚覆膜支架移植物。术中无瘤体破裂、移植物移位等，支架移植物释放后，即刻造影显示，40例均完全封堵近端破裂口，发生Ⅰ型内漏2例，可能与主动脉弓与降部夹层原发破口成角过小，致支架贴壁不良。造影见漏出量很小，且造影剂明显延迟进入假腔，术后可自闭，故术中未做处理。1例于左肾动脉下方水平出现Ⅱ型内漏(远端破口血流逆流入假腔)，左肾动脉为假腔供血，故未处理。 13例出现Ⅳ型内漏，考虑与覆膜材料的渗透性有关，亦未处理。未发生截瘫病例。其中32例封闭左锁骨下动脉，2例同时封闭约1/2左颈总动脉开口，未发生急性脑血管事件，无明显左上肢缺血表现。本组平均手术时间为50 min，术中平均失血量50～80 ml，术后平均住院天数为9 d。随访6～24个月，1例术后5个月复查CTA提示降主动脉远端继发破口未愈合，假腔进行性增大，再次手术于原支架远端套接置入一枚锥形支架移植物(TC3026C150X)，破口成功封堵。余病例原假腔明显缩小，真腔增大接近正常，未发生再次夹层及死亡病例。

3讨论

AAD病情凶险，病死率高。腔内隔绝术目前多应用于慢性期Stanford B型AD患者。而对于急性期(<2周)的患者，传统观念认为，急性期血流动力学状态不稳定，裂口创面新鲜，主动脉壁充血水肿，不适合移植物置入，腔内隔绝术应在主动脉壁的充血、水肿消退后进行[7]，此过程最少需要2～4周。Shimono T等认为急性期夹层外膜和内膜片非常脆弱[8]，操作过程和支架本身可以引发新的内膜撕裂，产生新的夹层或者内漏。Koto建议，对于急性夹层不伴有危及生命并发症的患者，应暂缓支架置入[9]，最好等1个月以后当外膜和内膜片稳定和纤维化再进行支架置入[9]。本组40例患者，发病至行EVGE术的时间为4～11 d，术中未发生新的再发夹层等。我们认为患者如果能渡过急性期再进行治疗，手术安全性更好，但如果出现胸、腹痛加剧，血压不能稳定控制时，应果断行EVGE术治疗，不必等到2～4周后再进行，以免贻误治疗。通过有限的病例，我们得到以下体会。

3.1 麻醉方式的选择：多数文献报道[10-12]，腔内隔绝术在全身麻醉(吸入、静脉或复合麻醉)或硬膜外麻醉下进行，本组所有病例均采用腹股沟股动脉解剖部位行局部逐层浸润麻醉，人均使用5%利多卡因注射液250 mg，大部分患者术中依从性好，未出现不能耐受的疼痛等不适，部分患者出现切开分离股动脉时疼痛无法忍受，给予追加麻药，浸润一层切开一层，使患者均能无痛配合手术，未出现严重的迷走反射等。术后无局部麻醉相关的严重并发症发生。本组采用局部麻醉主要考虑术中患者完全清醒，在行主动脉造影时，能有效屏气，从而容易在DSA图上清晰观察、评估夹层动脉瘤整体情况，与术前CTA比较，并精确测量载瘤血管内径等，为覆膜支架移植物的选择以及释放提供可靠依据。再者术中患者发生病情变化时(如夹层再发破口、真腔过小时支架输送系统撕裂内膜片、突发动脉瘤破裂等)，可及时发现并采取有效措施，有效避免了全身麻醉可能出现的胃内容物的反流、误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症;合并脑血管病者，在麻醉手术过程中，可能因脑血管相对供血不足，意外发生缺血性卒中，术中患者处于睡眠状态，对患者意识和肌力的监测受到影响，不能及时发现脑卒中的发生;术后恶心与呕吐亦是全身麻醉后很常见的问题，造成患者的不适而影响休息。总之，采用局部浸润麻醉完全能适应手术过程需要，较全身麻醉之相关并发症率极低。

3.2 技术操作：确定夹层近端破裂口的具体位置，多角度观察原发破口累及载瘤动脉段的情况，正确判别真、假腔至关重要，特别对于继发破口多，累及范围广的病变。支架进入目标部位后，有时释放支架会遇到很大阻力，因为支架对导入鞘的周向张力大，加之鞘在弓、降部的弯曲，使支架与导入鞘间的摩擦力较之在腹主动脉大得多。我们的经验是：①一般真腔较小，血流快，显影浓;假腔大，血流慢、显影淡。②左前斜位60°左右投照才能与主动脉弓垂直，否则可能低估近端破口与左锁骨下动脉开口的距离。③覆膜支架的内径应大于近段未累及的主动脉弓内径的3～5mm，过大可能导致封堵不严。④置入支架前应多角度造影，寻找近端破裂口的典型喷射征(有时破口过大，可能不明显)。⑤一定要确保支架释放在真腔内，特别是有多个继发破口时，有时需要在腹主动脉段行节段性造影观察。⑥一般不要使用球囊行后扩张，特别是弓、降部成角小，动脉粥样硬化严重时，以免造成内膜片撕裂，逆行再发夹层等。⑦导丝从股动脉逆行进入真腔困难时，可经左肱动脉用加长导丝(260 cm)，沿弓部进入夹层真腔，可配合PIG导管顺行沿降主动脉真腔送至腹主动脉下段，用抓捕器将导丝引出股动脉，确保支架沿真腔送入病变部位。⑧支架输送过程中遇到明显阻力时，应考虑血管痉挛可能，此时切勿暴力上送系统，以免撕裂动脉内膜，严重时夹层破裂大出血，危及生命。可先给予适当扩血管药物如硝酸甘油，并严密监测血压，以免出现血压骤降[13]。

3.3 左锁骨下动脉的覆盖：一般认为胸主动脉原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉应至少大于 15 mm，以使支架覆膜部分不覆盖左锁下动脉，防止脑血管意外事件及左上肢的缺血。若因锚定区过短必须覆盖左锁下动脉，则应行颈动脉和左锁骨下动脉搭桥术。但目前多数学者认为直接封闭左锁骨下动脉，而不行预防性左锁骨下动脉旁路移植术是可行的。我们认为冠心病行冠脉旁路移植术后左乳内动脉桥血管通畅者，左椎动脉为显著优势动脉者，应先行左颈总-左锁骨下动脉旁路术。本组32例直接封闭左锁骨下动脉，2例同时覆盖约1/2左颈总动脉开口，未发生急性脑缺血表现，左上肢无明显缺血症状。

3.4 远端降主动脉继发破口(减压口)的处理：本组40例，其中33例远端降主动脉有2个以上的继发破口，我们行EVGE术的策略是把体循环与原发破口隔绝开来，促使假腔内血栓形成，而不考虑是否隔绝了远端主动脉的再发破口。未处理的位于远端降主动脉的通畅假腔，多起源自其他多种多样的再发破口，能够为发自假腔的重要血管提供血运并防止灌注不良综合征。本组患者在隔绝原发破口后并未出现严重的肾、肠及下肢的灌注不良。

3.5 内漏：内漏是指EVGE术后从各种途径继续有血流流入假腔的现象。是术后疗效的影响因素之一。排除操作失误，支架本身因素，主要是由于支架与主动脉壁贴合不良。其发生的主要因素包括：主动脉弓、降部角度锐利，锚定区过短，破口大，小弯侧破口，假腔大等。目前多数学者支持的将内漏分为四型：Ⅰ型，指近端内漏;Ⅱ型，指返流，远端破口血流逆流入假腔;Ⅲ型，指支架本身破裂或连接处的内漏;Ⅳ型，指支架覆膜渗漏或其他原因。最常见为 Ⅰ型内漏，保持近端锚定区在20 mm以上是避免Ⅰ型内漏和隔绝原发破口的必要条件。有时需要覆盖左锁骨下动脉达到良好的锚定及完全隔绝夹层破口。我们认为处理Ⅰ型内漏应根据内漏量的大小而定，内漏量小时，可待其血栓化而自闭，术中无需处理。内漏量大时，则需要使用球囊行后扩张术或置入另一枚短的套袖状移植物(Cuff)消除。

3.6 截瘫：主要是由于EVGE术破坏了脊髓的血供所致，其次还与粥样硬化斑块形成，出血以及血压过低，循环灌注不足有关。脊髓血供呈节段性，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中Adamkiewicz动脉(根大动脉)是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可减少截瘫的危险。Adamkiewicz动脉多起源于第8～12肋间动脉之间，发自第6肋间动脉以上的机率较小。因此在行EVGE术时，覆膜支架移植物应选用能完全隔绝夹层破口的最短长度。Oberwalder等[14-15]建议远端胸主动脉段被支架覆盖后，即时行脑脊液释放，将蛛网膜下腔压力降至10～15 mm Hg，随后48～96小时继续释放脑脊液保持这一水平，可以有效地治疗EVGE术后发生的截瘫和防止截瘫的发生。本组40例患者，我们并不常规采取脑脊液引流等预防性脊髓保护措施，术后未发生截瘫病例。我们认为随机对比预防应用或不应用脑脊液引流对预防截瘫其结果无明显差别。 综上所述，在局部浸润麻醉下，行EVGE术治疗Stanford B型AAD技术成功率高，创伤小，恢复快，并发症少，死亡率低，近期疗效满意。但AD是一种终生无法治愈的疾病。主动脉壁的一系列病理过程不会完全终止。非介入失误引起的主动脉瘤样扩张、破裂及新发夹层等远期并发症也可能随着病程的发展而逐步发生。因此不仅要对介入治疗后患者密切随访，进行CT A等复查，定期观察夹层的转归，支架的形态和结构的变化，对同一患者新发主动脉疾病的迹象也应予以特别的关注。

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