关于神经系统一些临床问题的商榷

作者：韩漫夫    作者单位：南方医科大学附属深圳医院神经内科， 广东 深圳 518035

【关键词】  神经系统疾病 神经病学检查 体征和症状

　　神经科的检查方法特殊，描述方法也有其独特的临床意义，需要引起同行们的注意。随着各种先进仪器及设备的临床应用，尤其是CT、MRI、DSA等检查的普及，很多临床医生依赖于辅助检查的结果，对一些神经科的基本检查方法越来越生疏。临床上有些医生的检查方法和描述欠妥，有些检查的意义不甚明确，容易引起误解或造成误诊，故有必要将容易引起错误的地方提出来，与同行们探讨和商榷。

　　1    眼底动静脉比例的描述

　　神经科经常要检查眼底，如脑卒中、颅内感染和颅内肿瘤等引起颅高压，其表现为视乳头边界不清、静脉增粗、迂曲及眼底出血等，这种情况也可见于视神经炎等。其中一个重要项目是眼底动脉硬化情况和静脉回流情况。眼底动脉硬化表现为动脉变细，反光增强，出现动静脉交叉压迹等 （这种现象是由于动脉管壁肥厚硬化加压于下行的静脉所致）。正常动静脉比例为2∶3，即A∶V = 2∶3。当颅内病变或眼底本身出现病变时，动静脉比例会发生改变。这种比例是一种形态学描述，不是简单的数学公式，不能按数学方法处理。动脉有改变我们就改变动脉的数值，静脉有改变就改变静脉的数值，只有当两者都有改变时才同时改变两者的数值。动脉硬化时动脉管径变细，静脉直径不变，我们应该描述为A∶V＝1.5∶3；如果病人同时伴有颅高压，静脉回流受阻，则静脉可以变粗，我们就可以描述为A∶V＝1.5∶4；如果只有静脉回流受阻而没有动脉硬化，应为A∶V＝2∶4。这样可以很清楚的了解到动脉、静脉和颅内压之间的关系而不产生误解。

　　2    Romberg征和Romberg试验

　　Romberg征和Romberg试验是两种不同的描述。Romberg试验是让病人两足并拢，直立，两手平举，两眼目视前方，也就是说要睁眼。在这种情况下若病人站立不稳、出现晃动，向左右、前后倾倒等为Romberg试验阳性，提示病变部位最有可能位于小脑，其次可能在前庭，因为小脑的共济失调是不能用视觉来代偿的，前庭的病变可以用视觉部分代偿，而深感觉性的共济失调是可以用视觉完全代偿的。Romberg征也叫闭目难立征，与Romberg试验不同点就在于其是闭目站立。如果病人睁眼站立时正常，而闭眼站立时出现晃动或倾倒，说明病人的病变在深感觉；如果病人睁眼、闭眼均出现站立不稳，但较轻，有时闭眼比睁眼要轻，如果病人有听力障碍、耳鸣等耳蜗神经受损的表现，病变在前庭神经。额叶性共济失调少见，常伴有精神症状、失语、偏瘫等表现。因此，描述病人Romberg征阳性，Romberg试验阴性，我们则有理由认为病人的共济失调是由于深感觉障碍引起；若Romberg试验阳性则病变可能在小脑；若Romberg试验阳性，而Romberg征也为阳性，但较轻，病变可能在前庭神经。所以不同的描述对临床医生的判断是有意义的，不可混淆。

　　3    关于颈项抵抗的描述

　　关于颈项强直的描述，临床上常用的说法有项强、颈强、颈抵抗、颏胸距、颈软等。颏胸距为定量描述，常用单位是厘米，也可以用几横指来衡量，还可以用几个加号来描述。但一个加号代表多少无一个大家公认的单位。项强、颈强、颈抵抗可以用来定性描述颈项抵抗。本人认为“颈软”不应用于颈项抵抗的描述。因为神经科在临床上常可以见到运动神经元病的病人，如森林性脑炎的病人，还有其他一些波及到颈部肌肉的疾病，其颈肌无力，且肌张力很低，头不能抬起，与人谈话或想抬头看物时常需用手托起头。本人认为“颈软”应特指这种情况。无脑膜刺激征的情况只能叫颈无抵抗，或叫颈项强直阴性。

　　4    凝视麻痹与共同偏视

　　眼球运动障碍根据不同的病变部位分为核性、核上性、核间性、核下性及眼源性。其中仅核上性眼肌麻痹时两眼协同运动不受影响，病人不出现复视。根据病变部位不同又分为半球性和脑干性，前者病变部位常在额下回后部及联系纤维，后者病变部位在脑桥外侧的展神经旁核附近。两者出现病变时病人出现两眼向一侧运动不能，严重时两眼向一侧偏视，此种情况常出现在半球的脑出血和脑梗死，也出现在脑桥一侧病变。此时常用的描述方法是双眼向某侧共同偏视，也可以叫向某对侧凝视麻痹。半球的刺激性病变双眼看向病灶对侧，破坏性病变两眼看向病灶侧；脑桥的病变受对侧半球的纤维支配，所以破坏性病变时双眼看向病变的对侧。如病人左侧半球脑出血，其双眼向左侧共同偏视，即看向病灶侧，也可以叫做向右侧凝视麻痹；而左侧脑桥小量出血时，双眼是看向病灶对侧的，也可以说是向病灶侧凝视麻痹。但两者在严格意义上是有区别的，一般来说，有共同偏视者多有向对侧凝视麻痹，但有凝视麻痹者未必有共同偏视，主要是受损程度有轻重的差别。前者病情重，后者轻。临床上常见到病人来院时有明显的共同偏视，几天后双眼球可以回到中间位，但仍不能向对侧活动，此时我们就常描述为向某侧凝视麻痹。半球与脑桥的病变导致的眼球运动障碍预后是不同的，半球的共同偏视一般可以在几天内恢复，因为其症状可由脑桥的侧视中枢代偿；而脑桥的病变导致的侧视麻痹是很难恢复的。

　　5    去脑强直和去皮质状态

　　去脑强直也叫去大脑综合征，是脑干上段损害的一种临床表现，见于部位较高的原发性脑干损伤和继发性脑干损伤，损伤累及双侧红核和前庭核之间的部位，致使大脑皮质和皮质下中枢对前庭神经核与延髓网状结构的抑制减弱或丧失，而出现伸肌的强直性收缩现象。意识障碍表现为无任何意识活动，对刺激无反应，二便失禁。运动障碍表现为四肢强直性伸直，呈角弓反张状，呼吸不规则，并伴有全身性肌肉抽搐。去皮质状态是由双侧大脑皮质广泛病变所引起的皮质功能丧失，无意识活动，但皮质下功能保留或有所恢复的一种特殊的意识状态，也叫失外套综合征。病因大致分为：广泛性皮质缺氧；急性脑血液循环障碍和各种脑病，如脑炎、脑膜脑炎、海绵状脑病等。表现为貌似清醒，可以有眼球转动、瞪视、咀嚼、咳嗽反射、光反射、角膜反射，对疼痛有反应及躲避等皮质下无意识活动的存在，但无任何有意识的活动，常有自发性或反射性去皮质强直，表现为上肢屈曲内收，前臂紧贴前胸，下肢强直性伸直。可有原始反射和病理征阳性，脑电图为广泛性慢波。

　　6    眩晕、头昏、头晕、晕厥的鉴别

　　6.1　眩晕 常以突发性和间歇性的外物和 （或） 自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感 （闭眼不缓解） 为主要症状，多在头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。由前庭半规管神经系统病变所致，如美尼尔病等。

　　6.2　头昏 常以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主要症状，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 

　　6.3　头晕 常以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主要症状，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的头晕有：①眼性头晕；②深感觉性头晕；③小脑性头晕；④耳石性头晕。

　　6.4　晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主要症状。由多种原因导致短暂性脑缺血所致，如血管反射性晕厥、心源性晕厥。

　　7    压颈试验问题

　　压颈试验在神经科腰椎穿刺中应用广泛，主要目的为：一是检查双侧横窦、乙状窦是否通畅；二是检查椎管是否通畅。脑内静脉是通过直窦、双侧的横窦、乙状窦注入颈静脉，阻止了颈静脉的回流就会使脑脊液回流受阻，导致压力升高。如果怀疑横窦、乙状窦的病变，应该分别压迫双侧的颈静脉，腰穿测压一侧上升明显，而另一侧上升不明显，则上升不明显侧为可疑病变侧。如果怀疑病变位于椎管内，可疑有不全梗阻或完全梗阻时，应该做压双颈试验，也叫Queckenstedt test，可用指压法或压力计法。指压法是在腰穿测定脑脊液初压后，由助手沿胸锁乳头肌内缘压迫颈部，使颈静脉受压，先压迫一侧，再压迫另一侧，观察病人心率和面色等，如无不良反应则同时压迫双侧颈静脉。正常人在双侧重压10 s后脑脊液压力可在初压的基础上上升100~200 mmH2O水柱或以上，手松开后10 s内下降到初压水平。在压颈之前可先行压腹，以确定穿刺针位置的正确。

　　8  感觉障碍的检查

　　感觉分为深感觉与浅感觉。深感觉的检查分为关节位置觉和音叉振动觉。检查关节位置觉时，医生的手可以捏住病人的手 （足） 指两侧，或者用一指按住病人的手 （足） 指顶端来活动病人指 （趾） 间关节，而不能前后捏住病人的指 （趾） 甲，那样的话就是触压觉了。检查音叉振动觉时使用128 Hz的音叉，而不能使用256 Hz及以上的音叉。浅感觉分为痛觉和温度觉，痛觉检查使用大头针或一头尖的牙签，原因是这两种物体的锐度不大，不容易刺破病人皮肤造成损伤，也有利于防止经血液传播的疾病；另一端不尖，可用于鉴别病人感觉障碍的真伪。本人不赞同使用针轮，因为其不利于排除上述假象，也可能造成某些疾病的传播。

　　9    肌力的检查

　　一般来说，肌力的检查要在病人配合下才能用6级肌力记录法描述；如果病人有意识障碍，不能配合检查者，就无法描述病人的肌力等级，只能笼统地说某肢体可动，可抵抗阻力，刺激可回缩、反应差或消失，某肢自发活动减少等。偏瘫侧下肢常呈外旋位，坠落试验将病人双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快。

　　10    共济运动

　　共济运动是锥体外系的一种功能，用于维持身体的平衡和运动的协调。共济失调一般分为小脑性、前庭性、感觉性和额叶性，前三种临床常见。检查共济失调的常用方法有指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验、Romberg试验和走直线等。但锥体外系的功能要在锥体系完整的情况下才能完成。换句话说，如果锥体系有病变，则锥体外系是不可能起良好作用的。如病人已经有偏瘫，即使是轻偏瘫，有病理反射，此时再检查病人的共济运动是无实际意义的。但是也不等于说有锥体系病变时，任何锥体外系情况均不用描述，如基底节病变时，尤其是尾状核和壳核附近的病变，有时可以出现对侧肢体的轻瘫并伴明显的舞蹈症，即血管病性舞蹈症；在腔隙性脑梗死的病人中，会出现共济失调性轻偏瘫等，此时两者均要描述。

　　11    深反射的检查

　　深反射的意思是指那些由急促敲打适当的肌腱或肌肉导致肌肉短促牵张所引起的反射，实质上与肌张力一样属于肌牵张发射。引起深反射的适宜刺激是肌肉的牵张，接受这种刺激的感受器位于肌肉、肌腱和关节囊内，叫做本体感受器，包括高尔基腱器官和神经肌梭。临床检查中最常用的深反射是腱反射、骨膜反射等。但骨膜反射的名称是不恰当的，因为后来已经证明在骨膜内并无本体感受器的存在。腱反射检查时要求做到三个一样：两侧肢体的姿势一样，叩诊的部位一样，叩诊的强度一样。对于精神紧张不合作者、儿童或精神病病人可用加强法 （Jendrassike法） 检查反射。检查时嘱病人两手相互拉紧或击掌，在病人用力拉手或击掌的一刹那检查者叩击肌腱，此时可发现原来已被抑制的腱反射能引出。通用反射活跃程度的标记符号是：反射丧失0，反射减低 +，反射正常++，反射活跃+++，反射亢进++++。腱反射活跃是指比正常的腱反射强度增大，但一般反射域并不扩大仍局限于该反射的诱发范围内。腱反射亢进是指除了腱反射强度增大之外，还有反射域的扩大。腱反射活跃尚属于生理范畴，腱反射亢进则属于病理范畴。

　　12    视力的描述

　　视力障碍在神经科很常见，但病人很多情况下无法到眼科用视力表检查视力障碍的情况，只能在床头进行。检查方法可以用床头视力表。如果无床头视力表，可以采用常见的印刷品，5号字30 cm可以看清基本正常。如果看不清，可以用30 cm距离可看清4号、3号等字来描述；再进一步，可用1 m指数，眼前指数，眼前手动，光感等各级别来描述视力。

　　13    关于气管切开术后气管内滴液

　　气管切开以保证病人的有效呼吸，是神经科经常采用的抢救和治疗手段。但由于气管不经过鼻腔的过滤和加湿，所以吸入的空气往往是干燥的；又由于神经科的病人较多为长期卧床和年老体弱者，肺内感染很常见，这是神经科在临床上常常要面对的问题。常采用的方法是雾化吸入和气管内滴液，尤其是肺内有感染的病人更需要气管内给药。气管内滴液可以湿化呼吸道与痰液，帮助痰液排出和局部消炎治疗等。气管内滴液的配制要根据病人的具体情况，一般的消炎可以用庆大霉素，痰液黏稠的可加用糜蛋白酶，多数用生理盐水配制5~10滴/次，30 min /次，以便痰液稀释和咳出，及抑制细菌的生长。

　　14    蛋白细胞分离与细胞蛋白分离

　　腰穿脑脊液中蛋白量正常值为0.15~0.45/L，成分中包括球蛋白和白蛋白。其中球蛋白含量为0.05/L，超过0.1/L为病理性改变。如果脑脊液中蛋白增高而细胞不增高或增高不明显，叫做蛋白细胞分离或蛋白细胞解离，临床上见于格林－巴利综合征、脑肿瘤和脊髓肿瘤等；如果脑脊液中细胞数增高而蛋白量不增高或增高不明显，称作细胞蛋白分离或细胞蛋白解离，可见于脊髓灰质炎和早期白质脑炎。也就是说蛋白和细胞增高不是平行的，哪种增高明显就把那个放在前面，不可随意。在诊断格林－巴利综合征时，很重要的一点就是病后2周出现蛋白细胞分离现象，可以作为重要的诊断指标。

　　上述观点可能不完全正确，仅是个人在临床中遇到的一些现象和本人的一些想法，提出来与同行商榷，希望得到老专家的指教和神经科界的意见。