解析发热与不明原因发热

　　发热是机体体温调节系统异常所致细菌;妇才他微户{一物所产生的外源性致热源或山微生物、打}1u抗体复介物或其他刺激物激发而释放阴内源性致热源均可引起发热发热可由未知的因素引起也11丁以是币病的信IJ’、短期发热易诊断容易自愈_长期发一临床常见的疑难病症，诊断困难为s''a助}I}a场;入1'a`_发热性疾病的鉴另J诊断，根据既往研究长我们的临床经验，现解析发热咬小明原囚发热fe、Q)i'Vh1P7·}1}}>的概念、病I}l，总结沙断策略1发热的概念且.1体温正常变异健康人的体温相对较恒定，其测，以,-肠温度较为准确灯36，9常被认为足‘最佳体温尺度”.似也;}一能因肖_)扬内的细菌活动III[b高丁口腔温度}‘胶温度‘般也可准确反}:内邵体温，较自肠温度低.30(腋行温度又较}{温低因测II方便临床多测量日温和腋卜温度体温也存在个体差异:多数人腋下温度<370C但老年人代谢率低体温低于成年人;幼儿神经系统发育:.,善体温调节力差波功大;青年女性妊娠期及月经丽期体温偏高正常情f)L卜.体温可受代谢率、_身体活功外界气温和体质的影响，昼夜之间有波动体温清晨低，傍晚汤f-}差1般小超过10(，超过10(:即司诊断发热畜2勿致体温调定汽偏移临床_}一有此药物可汁致体}}讯止点的改变，以糖皮质激索和氯丙凑常见故1}!:-uu之期服用糖皮质激a-',者中体温可超过叨;、井价应倦、周身小适、精神萎靡等症状常被误诊一__;:二至一号虑与感染相关而施与相应治疗、实际r_此为糖皮质激素十引叮」、温调定点听致，其特点是腋r:温度一般不超过37.8一3`}.00((体温}}J定点高限)，如腋卜温度>38.(J℃几手存在异常_l。3功能性低热又称神经性低热、反复低热或尤名低热，要是由各种应激因系引起，如学生考试之}Ji1,任功员在大赛之前等，过度焦虑也会出现这种现象神经性低热系植物神经功能紊乱、体温调竹功能障碍的结果，多见于青年女性，体温一般只在止常体温之上，24h温差在0.50(左右.晨起或上午正常，或傍晚升高(不因体力话动而升高)_可伴随植物fii;.'勺能索乱Vii!状，有些人在情绪波动后低热休}1,后本7-降或降至正常、考虑本病时，r1一分别测定患者在完全卧床休总及活动情况卜体温，如卧床时无低热，活动时低热，则提示功能性低热、夏季低热也是功能州低热，即协年夏季即有低热，伴头晕、乏力、食欲减退症状，天`潇专凉后低热则自行消失，亦俗称“连夏”.
　　假热某此患者体温升高尤明显原囚，要注意客观测错及观察，如假热(灿lili<ruslever)，可同测·口腔或直肠温度及排尿后测温以资鉴}!J如lrtunchausen综介征(munchausensyndrome)，又名住医院癖或假装急病求医癖，是一种通过描述、幻想疾病症状，假装有病乃至主动伤残自己或他人以取得同情的心理疾病另有代Plvlunchausen综合征,或称代理型佯病症，是指照顾者捏造或诱发被照顾者的身心疾病，通常是成人村一撰或制造孩广的病症，使得儿童受到不必要的医疗，导致心理及牛理上的伤害「VIUneI"I11aUSe11综合征区别于咋病，无明显日的性，部分患者是无意识的，是‘种心理疾病此病小容易被发现，通常是透过旁人暗观察亲子互动，或就医时医护人员仔细留意，可诊断.
2FUO的概念.
2.1干既念的内涵为了便十研究长期发热，国外学者提出丁FI下0的定义Netel:sdo汀和13eeson’在1961年通过对一100例患者前瞻性观察，首次提出FU'0定义:反复发热超过38.30C，病程持续3周以上，且经I周住I检查仍米明确诊断的疾病由于诊疗技术发展和诊断流程的进步，许多发热患者可在门诊完成检查和治疗，故在1992年Petersdorl又将“入院后1周仍无法明确诊断”修改为:“经1周洋细检查仍尤法明确诊断性目前FU0的诊断主要是采用Pe}ersdolf的标准，其优点体现在以下四个方而:①剔除了可确诊的某此病毒感染;②易!I除了病因较明确、诊断较易的短期发热;③剔除了短期内可自愈的原因不明发热;④剔I涂了功能性发热综卜，FUCK的内涵是指较难诊断的那部分疾病群体.
2.2业型慨念的提出随着发热性疚病种类的不断变化如人类免疫缺陷病毒(HI}r>感染的出现和中性粒细胞减少劝的增加，1991年I)ur:〔k和5treei根据潜在病因，提出更为全而的FL.!0定义，将FUO分为经典型(c1assicFT)、院[nosocomialFUO)、免疫缺陷fl}}J(neutropenicFL下())和HIV'相关型(HIS'associatedFUO)4种亚型、各亚烈概念:①经典型:需满足苹少3次医院内病情的评估，即3次门诊或在门诊经1周检查而未确诊，常见病因有感染、恶性肿瘤、结缔组织和炎性血疾病②院内型:指住院)24h出现发热，而人院前无明显感染迹象的发热，至少3d未确诊主要包括院内感染、术后并发症、药物热等，如细菌性静脉炎、刀市检寨、梭状芽抱杆菌小肠结肠炎、经鼻气管或食管插管导致的鼻窦炎③免疫缺陷型:指中性粒细胞数,0.5xlOv/T或更少的患者出现反复发热，3d后仍未确诊多由条件治病菌感染引起，血培养通常阴性，大多需应用广谱抗生索，同时一要考虑真菌引起的隐形感染，如肝脾念珠菌病和曲霉菌病4HIS:,相关型:包括HIV感染的门诊患者持续4周的反复发热，或住院iIIV感染患者持续3d的反复发热、此类患者易发生扫L会感染，此类疚病要包括分支杆菌感染，卡氏肺抱子虫肺炎和巨细胞病毒感染、淋巴瘤、I<aposi肉瘤等一由于院内型、免疫缺陷型和HIV相关型的病I}l较易诊断，故经典n'}FUO病囚诊断是所有发热患者中最困难的_3经典型F以)的病因有研究报道经典型FUO的病因共有200余种，粗略的诊断学分类有感染性疾病、恶性疾病、结缔组织病和炎性血管性疾病及其他疾病2。Ffstathiou等2009年提出，在过去20年里，FUO病因分布的改变特点为感染和恶性肿瘤疾病减少，非感染性炎症疾病如结缔组织病和炎性而管疾病比例增大，可能与近年临床免疫检验技术水平的提高，能检测出的自身免疫性疾病逐渐增多有关，同时医学的不断进步使部分感染和月，{，瘤性疾病可以早期诊断fTll小纳人FU0疾病中.
3.1感染性疾病感染性疾病仍然是FUO的最主要原因，在20世纪90年代，20%一60%的FUO病因为感染性疾病4巧而进人2川比纪后10年内，感染性疾病约占25最常见感染病原为细菌，其次为病毒、真菌、寄牛虫等()近年来结核菌感染、病毒感染比例呈明显上升，目脑结核、淋巴结结核、骨结核等肺外结核更多见.、病毒感染以巨细胞病毒和FB病毒感染更多见随着光进检查设备的),FUO疾病谱rlr脓肿比例渐缩小。大多数典型的感染性心内膜炎诊断不难，但由于不适当的应用抗厂卜素或存在较难培养的微生物，FL0更叮能出现于血培养阴性的感染性心内膜炎寄生虫感染'Nil}床意义最大的属弓形体病和疟疾，此外还有阿一米巴病、锥虫病等.
3.2恶性肿瘤性疾病在成年FUO中，以前研究认为恶性疾病占11.9%一31.OQIc，是FUOr卜第二位原因a-然而，近来研究中发现，成人FU0中恶性疾病仅占7%-13%，为FU0中第位原因56由于C'f,MRI等影像技术的广一泛应用，实体肿瘤近年所占比例下降，而淋巴瘤所占比例最高，多发性J肾髓瘤和白血病少见二在实体瘤中，’肾细胞癌是最常见的FL0原因，肝细胞癌、胃肠道肿瘤、肺癌和乳腺肿瘤较少见.
3.3结缔组织病和炎性血管性疾病20世纪90年代前，FUO的病种构成比例中，结缔组织病和炎性而管性疾病占第二位，近20年由于实验室技术的进步，其在FLl0病因中所占比例有土升趋势，有文献报道已超过肿瘤6一国内报道以系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、末分化结缔组织病、成人Still病等较多见，其次为结节性多动脉炎、冷球蛋自、多肌炎、坏死性肉芽肿性血管炎和结节病等一在以腹部和胃肠小适为主诉者中，炎性肠病可能是FF0的原因。
3.4其他疾病以药物热最常见，许多药物均可致发热，但抗生素居多__不合理的药物fil!a用伯得关汁，尤其是使用成分不明‘扮药导致Flyt)摘倒井小少见小一炎、叮便化深静脉血性形成、垂体瘤、甲状.aJ}n功能亢进症、月}飞以状核变性是fuo的罕见原因.
4.发热及经典型FUO诊断策略。
4.1发热的诊断策略娜程发热即2一3周内能自行消退的急性发热，认要是一些病毒感染，其诊断往往是推断性的、部分反期低热患者的主要病I川为功能性低热、I;性泌尿系感染、感染性心内膜炎等功能性低热包括感染后低热、精}iy性低热、内分泌紊乱性低热等多有诱因，发热无规律退热药尤效果不川J退热药可目行退热医技检杏尤明显异常隐性泌尿系感染多见于女性，无尿路刺激症状，多为间断尿排菌，‘常击多次尿培养刁‘能明确诊断F州)日前仍无统1nJ靠的诊断策略常用诊断策略是首光从前期的病史、体检、实验室及影像学检查结某中寻找有潜在诊断价值的线索(jpolenlialc}ittyno:}ticc·lues，PDt:);若发现I'I)t:*则安排针对性检查Tolan提出儿l执建议，应重视常见病的非常规临床表现诊断的线索在病史和体检中会反复出现，完整的病史和必要的重复检查至关重要。
4.2经典型111U诊断策略
4.2.1询问病史及体格检查:详细并反复地询问病史是确定FL'0病囚的最基本、最垂要的方法首o=JL应注意诱因及生活史，如有尤着凉、过度疲劳、不洁饮食、冶游史、是否去过疫区、职业特点、生活环境、用药史、外伯:和手术史、家族史;其次应注意患者的性另I}年龄;还应注怠发热规律如热型、热程、体温升高出现的时间、退热药物的退热效果、退热时出汗itm.的多少。
4.2.2常规医技检查:大多数FL()山十常见病的非典}rL表现引起，而不是罕见病，故FLO常规检查项日包括血常规、尿常规、血牛化、红细胞沉降率、降钙索原、C反应蛋白、x线胸片、l}超,CT等s;~山于感染性疾病最常见，根据患者体格检查的异常发现、年龄、病史及常规医技检查多可发现PnC，初步区分感染性发热和非感染性发热，根据I'DC*情况安排有针对性的检查。
4.2.3针对性的诊断检杳:怀疑感染性疾炳时!el及日J-行病原学检查，如病毒抗体检测，尤其发病初期及恢复期应行病毒抗体效价检查;对可能发生感染的部位取标木行细菌培养由十FUO患者前期多使用过大量抗牛素，病原体培养阳性率颇低，故行病原体培养时应使用，和抗牛索的培养液。腰椎穿刺脑脊液检查，有助丁排除l一户枢神经系统感染和其他脑部疾病所致发热，如脑膜炎、脑炎、脑出血等当怀疑结缔组织病日J一应行免疫球蛋白、血清补体、类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体检查}}多项研究显示，放射性氟标记的氟脱氧葡萄粘正电子发创一断层照相。
　　4.2.4诊断性治疗川高床上8均I},UO患者经检查仍夕‘法找到病因吕，可暂时观察必要U,j}}j考虑诊断性治疗诊断性治疗)}'}i.在小影啊进一步查明炳因的前提卜，按可能性较大的炳因选抒性进行，宜选择特异件强、疗效确切、安个性人的药物，目_足量、个程，无特殊原闪不应随意换药刘止在服川可引起发热药物的患者，'}J重要的早期诊断方法是停!仁服川该药井观察发热是否在3一4d后消失.值得注意的是，部分患者即使已用数月或数年的药物，也能引起药物热、诊断性杭结核治疗依{日是日前诊断}}}i外结核的主要力一法，如无特殊禁忌疗程以4一h周为宜.高度怀疑结核病变时可延长至8周}3}5对高度怀疑为风湿性疾病的患者.糖皮质激索或非,+体类杭炎药物治打一也具有诊断意义’6对疑为淋巴瘤或恶性肿瘤的诊断性化疗尚存争议，应慎用’
　　总之，临床医生应J”解发热与F'L?0的定义和病囚分类厂L一()日前尚无‘套公认的常规检查I.程，应结合炳史，在个自系统查体，综合分析医技检查结果的基础!_，遵循个体化医疗原则尽旱明确病因.
　　[参考文献〕