Maisonneuve骨折18例临床分析

Maisonneuve骨折由法国医师Maisonneuve在1840年首次报道，是一种特殊类型的躁关节损伤，主要包括内跺骨折或三角韧带撕裂及排骨近端1/3骨折，这种骨折极不稳定，常合并下胫胖分离，多因旋转暴力所致，是一种旋前一外旋型损伤，约占所有需要手术治疗的躁关节骨折的5%。由于临床少见，排骨骨折位置高，容易造成漏诊，或忽视下胫排分离的存在而延误治疗时机。我院2006年11月至2011年11月收治Maisonneuve骨折患者18例，对其临床诊断和治疗过程进行分析，现报道如下。
资料与方法
1。一般资料:2006年11月至2011年11月我硫共收治Maisonneuve骨折患者18例，男12例，女6例;年龄24一66岁，平均36岁。所有患者均有明确的外伤史、所有骨折均为闭合性损伤;其中内躁骨折12例，合并后躁骨折3例，下胫滕分离11例;三角韧带撕裂6例，合并后躁骨折1例，下胫胖分离6例所有患者均有排骨上1/3螺旋型骨折，就诊时均主诉外伤后躁关节肿胀和疼痛。躁关节X线片‘示内躁或后跺骨折、下胫排分离、跺穴增宽，未见外躁骨折，加摄小腿全长X线片显示排骨上1/3螺旋型骨折，确诊为Maisonneuve骨折。
2.手术方法:本组均行手术治疗。首先用点式复位钳夹持住外躁并向远端牵拉，纠正排骨短缩，与此同时纠正了下胫排联合上下移位;用另一把点式复位钳夹持住外躁，并前后推拉纠正前后移位，使排骨正对胫骨的排切迹，然后用另一点式复位钳夹持内外躁，纠正内外移位，使排骨还纳。于下胫胖联合上方2一3cm处各拧人一枚3.5mm的皮质骨螺钉，并在躁关节轻度背伸位固定下胫胖联合。钉的方向从排骨向前成角约30。穿过胫骨外层皮质，螺钉头部位于胫骨髓腔内，使躁关节在屈伸过程中适应下胫排联合正常宽度的变化。内躁骨折根据骨折片的大小分别用两枚螺钉、一枚螺钉加一枚克氏针或张力带固定。无内躁骨折仅为三角韧带断裂，则修复三角韧带。如后躁骨折累及胫骨远端关节面25%时，用空心螺钉固定。本组患者的高位排骨骨折均未固定。X线透视检查示骨折复位及内固定满意，课穴结构恢复正常，行躁关节外旋应力位试验检查躁关节稳定，手术结束。
3.术后护理:术后短腿石膏托固定3周，并在此期间指导患者行髓、膝关节功能练习及足趾主动活动。术后3周拆除石膏托，并指导患者行踩关节非负重功能练习。术后12周取出下胫排固定螺钉，避免影响躁关节活动并导致螺钉松动、断裂。
4.随访及疗效评估:术后定期门诊复查并摄X线片进行随访。按照Baird-Jackson躁关节功能评定标准}3;对术后跺关节功能进行评价。该评定标准包括疼痛、躁关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、躁关节的活动、X线结果等7个方面。满分100分，其中96一100分为优、91-95为良、81-90为可、0一80分为差。
结果
18例患者均获得随访，随访时间12.0一24.0个月，平均16.5个月，无一例患者发生伤口感染、骨折不愈合、内固定松动等并发症。末次随访时，Baird-Jackson躁关节评分为85一100分，其中优12例，良4例，可2例，优良率88.9%(16/18)018例患者躁关节均无疼痛、压痛及明显肿胀，躁关节活动度背伸和拓屈均可达300}400，与对侧基本相同，X线片显示无躁穴增宽。
讨论
1.Maisonneuve骨折的分型:Maisonneuve骨折由法国骨科医师Maisonneuve于1840年首次报道，有不同的分类方式。Lauge-Hansen认为Maisonneuve骨折为旋前一外旋111或W度损伤;Danis-Weber分型通过手术的相关性进行分类，依据特定的外躁骨折形态及下胫排联合的损伤情况分型，Maisonneuv。骨折属于C型;Pankovich}'「认为Maisonneuve骨折的产生机制是距骨相对于胫骨的外旋运动，Maisonneuve骨折可发生于旋前外旋型骨折，亦可出现于旋后外旋型骨折，可分为5期:(1)下胫排前韧带断裂或附着点撕脱骨折合并骨间韧带撕裂;(2)后躁骨折或下胫排后韧带断裂;(3)躁关节囊前内侧撕裂或附着点撕脱骨折;(4)排骨上段骨折;(5)内躁骨折或三角韧带损伤。
2.创伤机制:许多学者对Maisonneu二骨折创伤机制的认识存在较大分歧。Muller等6认为旋前一外旋型损伤发生高位排骨骨折时，下胫排完全分离，骨间膜断裂至排骨骨折水平，故Maisonneuve骨折极不稳定。Merrily-'-'在尸体解剖和文献回顾分析后指出外旋型损伤时，躁关节后方的韧带结构可保持完整，Maisonneuve骨折发生时下胫胖只出现部分分离，而非完全分离。Pankovich}s}特别强调Maisonneuve骨折中骨间膜断裂较早发生，并推断足的位置是动态的，Maisonneuve骨折早期损伤过程中是旋后一外旋所致，即开始时足处于轻度旋后位，而排骨发生骨折后足的位置转为中立或轻度旋前位，从而转为旋前一外旋型损伤。王满宜等一8经过多年的研究认为:高位的排骨骨折是损伤时排骨的外旋被上胫排关节韧带结构所限制而产生，骨间膜的损伤水平与排骨骨折的水平并非一致，二者之间并无因果关系，只是同时作为损伤的结果并存。杨胜松等[9〕通过术前MRI发现，Maisonneuv。骨折患者均有骨间膜损伤，但仅为小腿远端1/3水平以下的骨间膜断裂。本组18例患者中17例原始X线片上显示不同程度的下胫排分离，12例骨间膜小腿远端1/3体表投影部位存在压痛，3例骨间膜全长体表投影部位存在压痛。
3.漏诊分析:由于Maisonneuve骨折是一类变化较多的损伤，包括内踩骨折或三角韧带撕裂、下胫胖联合分离以及排骨上1/3骨折，所以漏诊率较高。Merrill报道了9例Maisonneuve骨折，其中4例在初期检查时被漏诊。Babi、等u。报道了26例，其中6例在初期检查时被漏诊，漏诊率为23.04%aSproule等报道了14例Maisonneuv。骨折，其中4例患者主诉排骨近端没有疼痛，4例中有2例在最初的检查时被漏诊，漏诊率为14.28%。本组18例中有5例曾在外院诊断为躁关节扭伤或后躁骨折，行非手术治疗，来我院复诊时确诊为Maisonneuve骨折，5例均仅有躁关节正侧位X线片，而无胫排骨近端X线片，因此造成高位排骨骨折漏诊。分析原因如下:(1)躁关节损伤的患者到门、急诊的主诉常为躁关节扭伤，躁部疼痛，这使得患者和医师均过多的注意到躁部异常，而忽视高位排骨骨折的损伤。(2)医师在行物理检查时，容易忽视关节以外的情况，同时常规跺关节X线片仅包括小腿中下段，而不包括膝关节和排骨上段。此外，由于绝大部分Maisonneuve骨折都存在不同程度的下胫排分离，因此阅片时应注意下胫排分离X线征象。对于下胫排联合分离的判断可测量胫排间隙(构成排骨切迹的胫骨后结节外缘与排骨内缘之间的距离)和胫排重叠(胫骨前结节外缘和排骨内缘之间的重叠距离)。在正位X线片上胫排间隙>5mm或胫排重叠<10mm即表示存在下胫排联合的分离。因此，要提高Maisonneuve骨折的诊断率，首先要细致查体，除检查内外躁体征外还要检查下胫排及胖骨全长有无压痛，同时摄小腿全长X线片以明确是否存在排胃，近端骨折。我们认为:单纯内躁骨折或三角韧带损伤和(或)后躁骨折，特别是存在下胫排分离的患者，应高度警惕Maisonneuve骨折。最后阅片时要注意有无下胫排分离征，必要时加摄躁关节应力X线片。
4.治疗:Maisonneuve骨折有多种治疗方法，目前尚未统一。Merrill认为Maisonneuve骨折时，踩关节后方的韧带组织由于未承受张力，故保持完整，因此只出现下胫排部分分离，非手术治疗即可。但大多数学者倾向于手术治疗，Pankovich-5认为Maisonneuve骨折是一种严重的躁关节损伤，通常会导致下胫膝的完全分离，建议手术治疗。Babis等认为Maisonneuv。骨折极不稳定，建议早期手术治疗。Sproul。等[y认为，Maisonneuv。骨折治疗中出现下胫排分离，手术治疗可以避免躁穴增宽、距骨外移及继发躁关节创伤性关节炎。本组18例均采取手术治疗。
下胫排联合处理是Maisonneuve骨折治疗中比较特殊的部分，也是临床研究和争论的焦点，主要集中在固定下胫排联合的指征、内固定物的选择、下胫排螺钉的使用方法、固定下胫排联合时躁关节的位置和内固定是否取出等。对于下胫排联合的固定方法，我们建议术中应用AO组织推荐的“位置固定螺钉”，此钉不起拉力作用，只是维持胫排骨正常对位关系。同时由于距骨前宽后窄，为防止躁穴变窄，应将跺关节背伸5。拧人皮质螺钉，这样才符合踩关节生物力学要求。
本组有1例使用1枚螺钉固定，术后并未用石膏固定，术后第2天复查X线片时发现下胫排联合分离，立即再次手术，并用2枚螺钉固定。目前，对于取出下胫排螺钉的时间仍存在争议。如过早取钉，尤其是排骨骨折尚未完全愈合时取钉将影响躁穴的稳定性，从而导致取钉后下胫排联合再次出现分离。本组均为术后12周取出下胫排螺钉，无一例发生螺钉断裂及再移位等并发症。
总之，Maisonneuve骨折是容易产生漏诊的躁关节损伤，仅注意到受伤的局部情况和缺乏对这种少见骨折的认识是造成漏诊的主要原因;可采取固定内躁及后躁骨折、修复三角韧带及固定下胫胖的方法进行治疗。
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