纳洛酮在急诊危重病人院前抢救中的应用价值

　　急诊科是医院急危重病人集中、病种多、抢救任务繁重的科室，急诊科患者常起病急剧、变化迅速、病情复杂，对急危重病人进行及时、快捷、有效的抢救是急诊科医疗工作的重点和难点。为了探讨纳洛酮在急诊院前抢救中的应用价值，我科对急诊危急重病人在院前抢救中应用纳洛酮进行治疗，效果较好，现报告如下。
　　资料与方法
　　1.1临床资料选取我院2009年1月至2012年1月急诊接诊和出诊并在急诊经院前初步抢救处理后收人院的危急重病人100例。危急重病人是指有心、肺、脑等重要脏器功能不全的临床症状和体征者。患者脏器功能不全的评估标准参照文献，只要有一个器官或系统符合功能不全表现即纳人研究。100例患者按随机数字表法分为两组:治疗组50例，其中男26例，女24例;年龄22一85(62.0土11.0)岁;呼吸衰竭巧例，脑卒中13例，中毒8例(急性酒精中毒4例，地西洋中毒2例，有机磷农药中毒2例)，心功能不全12例，‘肾衰竭2例;从发病到急救的时间为2一144(29.0112.0)h。对照组50例，其中男25例，女25例;年龄21一86(61.0士10.6)岁;呼吸衰竭16例，脑卒中12例，中毒7例(急性酒精中毒3例，地西洋中毒2例，有机磷农药中毒2例)，心功能不全12例，肾衰竭3例;从发病到急救的时间为3一120(32.0111.0)h。两组病人均为在急诊处理后收人院的病人。病人人院时采用多器官功能障碍综合征病情严重度评分系统评估病情，治疗组评分为(4.9812.51)分，对照组为(5.0812.67)分。两组病人性别、年龄、病种、从发病到急救的时间、病情严重度评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2方法对照组根据病情给予相应常规院前抢救措施，维持生命体征和呼吸心跳平稳。治疗组在上述常规院前抢救治疗基础上加用盐酸纳洛酮(辰欣药业股份有限公司生产)0.8mg静脉注射或肌肉注射。病人人院后均为专科个体化治疗。
　　1.3观察指标记录两组病人住院时间;观察病人出院时的疗效，疗效评估依据多器官功能障碍综合征病情严重度评分系统;对比两组人院后病死率。
　　1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以:士、表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料的比较采用XzX检验，以P<0.OS为差异有统计学意义。
　　2结果
　　对照组住院时间3一19(11.0士8.0)d，治疗组住院时间2一16(9.017.0)d，两组住院时间比较，差异无统计学意义(t=1.330,P=0.187)。治疗后两组患者病情严重程度评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，但治疗后两组患者病情严重程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。人院后对照组死亡8例(16.0%)，死因为呼吸衰竭4例、脑卒中2例、冠心病心功能不全1例、慢性肾衰竭1例。治疗组死亡2例(4.0%)，死因为呼吸衰竭1例、脑卒中1例。治疗组病死率低于对照组(XZ-4.OOO,P=0.046)。
　　3讨论
　　纳洛酮又称丙烯吗啡酮，为经吗啡酮的衍生物，吗啡样物质的特异拮抗剂，在临床上广泛应用。有研究证实纳洛酮在一氧化碳、有机磷农药、酒精中毒和脑血管意外、心肺功能衰竭等疾病中有明确疗效。纳洛酮是阿片受体竞争性拮抗剂，无激动活性，极易通过血脑屏障，与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肤，能竞争性地阻断阿片样物质和内源性阿片肤(}-EP)介导的下列各种效应:(1)镇痛作用;(2)抑制呼吸;(3)降低血压、减慢心率;(4)促进缺血性脑水肿的形成和发展;(5)促进垂体释放生长激素、促甲状腺素等，抑制促性腺激素、促肾上腺皮质激素和垂体后叶素的释放，升高血糖。纳洛酮通过拮抗应激状态下大量释放的}3-EP，使前列腺素和儿茶酚胺的循环机制得以重建。它能迅速逆转3-EP对循环和呼吸的抑制，有助于中枢神经与心肌功能的恢复。脑梗死早期，局部有大量内源性吗啡样物质和兴奋性氨基酸释放、聚集，这些物质在脑梗死的病理过程中起重要作用。曹军的研究表明纳洛酮可有效改善患者神经功能缺损程度。中毒特别是精神类药物中毒，脑内}3-EP增加，导致患者很快出现嗜睡、昏迷、呼吸抑制、血压下降，进而呼吸循环衰竭而死亡。
　　盐酸纳洛酮可迅速通过血脑屏障，竞争性阻断吗啡或(3-EP的作用而产生强而有力的催醒作用，使中毒者呼吸频率增加，改善通气，血压、脉搏恢复正常。
　　马春兰等「7」在临床各科的急性中毒中应用纳洛酮救治，也取得显著疗效。休克时血浆、脑内啡肤增多，在休克病理生理中发挥重要作用。临床上有应用纳洛酮治疗感染性休克、心源性休克、败血症休克、脊髓损伤休克、过敏性休克的报告[6]。黎阳等的研究表明在动物外伤失血性休克中应用纳洛酮，可以改善动物失代偿期血管收缩低反应性，提高血管收缩反应。
　　这提示纳洛酮在外伤失血性休克病人中有一定的应用价值。慢性11型呼吸衰竭的主要病理生理改变是缺氧和=氧化碳储留。(3-EP是内源性呼吸抑制剂，可能参与慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭的发生、发展过程，而且与患者肺通气功能、动脉血氧分压、动脉血=氧化碳分压及病情密切相关。纳洛酮能阻断阿片样物质的作用，改善呼吸衰竭的病理生理[9]。本文结果显示，对照组住院时间(11.0-18.0)d，治疗组住院时间(9.01'7.0)d，两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者病情严重程度评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，但治疗后两组患者病情严重程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组人院后病死率为4.0%，低于对照组的16.0%(P<0.05)。急诊院前危急重患者应用纳洛酮0.8mg静脉注射或肌肉注射，在一定程度上阻断了病人的病理生理进程和改善病人心肺脑等重要脏器功能，从而为其他抢救措施和后续治疗赢得宝贵时间，这可能是急诊院前抢救中应用纳洛酮能降低病人住院后病死率的机制和原因。本文结果提示该方法无法改善病人住院后的疗效，可能和纳洛酮的剂量较小和疗程较短有关。
　　综上所述，纳洛酮在急诊危重病人院前抢救中应用能有效降低病人人院后的病死率，值得临床推广。
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