无创正压通气对AECOPD合并高乳酸血症患者的疗效分析

　　无创呼吸机在治疗呼吸衰竭的应用已经非常广泛，也积累了较多的临床经验，但在COPD合并高乳酸血症的治疗上报道较少。笔者通过对23例AECOPD合并高乳酸血症患者应用无创正压呼吸机治疗时取得了一定疗效，现报道如下:
　　临床资料
　　一、选择我科2008年8月一2011年9月人院确诊为慢阻肺急性加重期(AECOPD)合并高乳酸血症患者，AECOPD须符合慢性阻塞性肺疾病诊疗指南川的诊断标准。所有患者满足下列条件:①无严重意识障碍，无血流动力学障碍，无大量气道分泌物;②呼吸频率>24次/min，伴辅助呼吸机参与呼吸，非吸氧条件下氧分压(Pa02)<60mmHg,二氧化碳分压(PaCOZ)>55mmHg,pH<7.35)排除标准:‘漫性呼吸衰竭、低血压休克、呼吸微弱或停止，气胸或多发肺大疤、气道分泌物多或粘稠不易咳出，合并糖尿病、严重肝肾功能不全者及不能配合治疗者，同时具备皿乳酸>2mmol/L者人选。44例符合人选标准，男24例，女20例，年龄51一86(平均72.3)岁。
　　二、方法
　　①细致询问病史，分析其临床症状和体征;②对患者实施心电监护、脉搏氧饱和度监测;③对患者进行动脉血气分析、动脉血乳酸测定;④拍摄X线胸片。⑤对人选者随机分为常规药物治疗组21例，包括鼻导管吸氧(1一3L/min)、扩张支气管、抗感染治疗、雾化吸人、糖皮质激素治疗、纠正电解质紊乱、祛痰平喘及营养支持等治疗;⑥对人选者随机分为常规药物+无创正压通气治疗组23例，在常规治疗基础上给予其间歇无创正压通气:无创通气以面罩连接美国伟康呼吸机，模式5/T，备用呼吸频率12一15次/min，吸气压(IPAP)从6cmHz0开始逐步增加至10一20cmH=0,呼气压(EPAP)4-6cmHZ0(不超过8cmH20)，吸人氧浓度里35%，治疗3天，每天通气平均时间为8一12h。待患者病情稳定后，依据患者的血气分析和脉搏氧饱和度逐渐下调参数，并间断停机直至完全撤机。
　　三、临床及实验指标观察
　　治疗前后观察患者的神志、咳嗽、咯痰及生命体征、动脉血气参数变化，并记录临床好转率。肝功能、肾功能及空腹血糖等生化指标采用Olympu5AU1000型生化仪测定;定时采用ABL700血气分析仪检测动脉血气及动脉血乳酸值并记录结果。
　　四、疗效判定标准
　　疗效标准:(1)呼吸困难消失或明显缓解;(2)脉搏氧饱和度>90%;(3)Pa02>60mmHg;(4)动脉血乳酸值<2.0mmol/L.
　　五、统计学处理应用5P5513.0软件包进行数据处理。计量资料:
　　表示，两组间比较采用r检验，率的比较用卡方检验，以P<0.O5为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、对照组病例21例，男12例，女9例，平均年龄(71.26士14.56)岁;治疗组病例23例，男13例，女10例，平均年龄(69.巧士16.06)岁。两组性别比较差异无统计学意义(Xz=0.002尹>0.05)。两组年龄、肝功能(ALT,A5T),'肾功能(Bun,Cr)及空腹血糖(PBG)等方一面比较差异无统计学意义(P>0.O5)。
　　二、治疗效果
　　治疗前两组各观察指标水平间无明显差异(P>0.05).两组经过治疗后患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状缓解HR,RR,PaOZ,PaCO2,5P0:等指标两组治疗后均较治疗前有显著性改善(P<0.05或<0.O1)(见表1)。NIPPV组总有效率为86.95c7o，有6例患者主诉咽干、5例患者主诉腹胀，经过对症处理后病症好转;但有3例患者拒绝应用无创呼吸机治疗从而导致病情恶化，幸其在及时行气管插管有创呼吸机治疗后逆转。对照组中有14例症状改善，总有效率为66.67%，但7例持续低氧血症、PaCO,以及血乳酸进行性升高，行有创呼吸机治疗后病症好转，总有效率及气管插管率两组比较并无显著差异(P>0.05)。
　　对患者行无创正压通气治疗3天后，与常规治疗组比较，PaCOz显著降低(P<0.01)，呼吸急促明显好转，心率显著减慢(P<0.01);尤其是对缺氧和C0,储留的纠正以及降低血乳酸值疗效显著(P<0.01)。
　　三、两组总有效率和气管插管率比较
　　见表3，对照组插管率为30.76%,NIPPV组为10.71%，两组比较无明显统计学差异(P>0.O5);NIPPV组总有效率为89.28%，对照组为69.23%，两组治疗效果也无显著差异(P>0.O5)。
　　讨论
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气道阻力增加、不完全可逆气流受限为特征一种常见的肺部疾病，病情常呈进行性发展，其病死率在世界范围内居第四位}z。COPD常因感染、劳累等因素而诱发急性加重，甚至合并呼吸衰竭。由于患者气道分泌物增多，气管炎症使支气管平滑肌痉挛，阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)增加呼吸功耗使呼吸肌疲劳，且因气道分泌物粘稠，痰液引流不畅等进一步加重患者气道阻塞，进而诱发11型呼吸衰竭的发生。无创正压通气(NIP-PV)由于其独特的无创性和安全性，已广泛应用于各型呼吸功能衰竭}a。Antonelli等,研究表明:NIPPY在AECOPD治疗中取得了肯定疗效。国内外资料显示〔e-5」无创通气可降低AECOPD的病死率，降低气管插管或气管切开率，缩短住院时间，减少医疗费用。NIPPY治疗呼吸衰竭的机制:在吸气时，NIPPY给出一个较高的吸气压(P5V)，克服了气道高阻力、增加了肺泡通气量;同时可减少呼吸功能消耗，降低耗氧量和CO:的生成量。在呼气时又给出一个较低的呼气末气道正压}PEEP}，以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加了功能残气量，防止肺泡萎陷，并改善通气，增加肺氧含量，排出过量的CO2，从而使Pa0:增高、PaCO=降低。笔者通过对23例AE-COPD患者的无创呼吸机治疗，5POZ,Pa02明显提高;PaCO},LAC明显下降、pH恢复正常，治疗有效率86.95%，且未出现气压伤等并发症，与文献报道相符。
　　血乳酸(LAC)是葡萄糖属无氧呼吸下的酵解产物。正常J清况下血乳酸水平波动于1.0士0.5mmol/L。但是当机体处于缺氧或低灌注状态时，线粒体输氧减少而导致乳酸合成增加，易造成高乳酸血症，甚至乳酸酸中毒。在一项关于重症监护病房病人血乳酸水平与疾病转归关联性分析的研究显示:血乳酸在2.4一6.0mmol/L，患者的存活率降为24.3%表明血乳酸增高是危重病人组织缺氧和血液灌流不足的标志，预示着病人死亡危险性显著增加。血乳酸的测定已经成为判断代谢性酸中毒的常用指标。本研究中NIPPY组血乳酸值明显降低，治疗前后比较以及与对照组比较差异均有显著性意义(P<0.01)NIPPY通过提高氧输送、增加全身组织细胞利用氧的能力而纠正组织缺氧，以及快速降低COZ储留，纠正酸中毒而有效降低血乳酸的水平，从而也证明NIPPY治疗方法较常规治疗更加有效、优越。
　　总之，本研究通过对两组COPD合并高乳酸血症患者的临床研究，发现NIPPY组对血乳酸、Pa02,PaC02、心率及呼吸的改善较对照组有显著的统计学意义上的差异(P<0.05或P<0.01)，由此说明NIPPY组的疗效优于对照组。本研究将血乳酸水平作为观察指标，可以在患者患病早期准确发现患者病情变化，及时予以有效治疗，促进患者的康复。
　　参考文献
　　中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺病诊断指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(30):7-16.
　　Manninno DM,Ford ES,Redd SC. Obstructive and restrictive lung disease and markers of inflammation:data from the Third National Health and Nutrition Examination[J].American Journal of Medicine,2003,(09):758-762.
　　曹志新,王辰. 无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志,2003,(03):136-137.
　　Levy M,Tanios MA,Nelson D. Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation[J].Critical Care Medicine,2004,(10):2002-2007.doi:10.1097/01.CCM.0000142729.07050.C9.
　　Antonelli M,Pennisi MA,Montini L. Clinical review:noninvasive ventilation in the clinical seting-experience from the past 10 years[J].Critical Care,2005,(01):98.
　　Ward NS,Dushay KM. Clinical concise review:Mechanical ventilation of Patients with chronic obstructive Pulmonary disease[J].Critical Care Medicine,2008,(05):1614-1619.doi:10.1097/CCM.0b013e318170f0f3.
　　Agarwal R,GuPta R,Aggarwal AN. Noninvasive Positive Pressure ventilation in acute respiratory failure due to COPD vs other causes:Effectiveness and predictors of failure in a respiratory ICU in North India[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2008,(04):737-743.
　　Khilnani GC,Saikia N,Banqa A. Non-invasive ventilation for acute exacethation of COPD with very high PaCO2:A randomized controlled trial[J].Lung india,2010,(03):125-130.
　　胡静,王璨丽,罗懿. 无创呼吸机治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸功能衰竭疗效观察[J].重庆医学,2010,(13):1660-1661.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2010.13.012.
　　霍学云,苏琳. 无创正压通气治疗老年COPD 并呼衰的临床观察[J].临床肺科杂志,2010,(02):242-243.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2010.02.052.