降钙素原与乳酸在老年社区获得性肺炎患者预后评估中的应用

　　社区获得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)是急诊老年患者的常见疾病，由于老年全身各个器官功能下降，免疫力下降，同时合并全身营养状态不良，对抗生素治疗反应差，感染不易控制，易发展为重症肺炎、脓毒性休克，医疗费用高昂，病死率高，因此正确对患者病情和预后评估，及时调整有效抗生素非常重要。近年来降钙素原(Procalcito-nin,PCT)和乳酸在评估CAP患者的病情和预后中得到广泛应用，逐渐成为一种简单快捷的评价病情和预后的有效指标。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　选择首都医科大学宣武医院急诊科2011年6月一2012年6月住院治疗的老年社区获得性肺炎(CAP)患者118例，排除合并严重糖尿病、恶性肿瘤晚期和家属放弃治疗患者所有人选病例符合均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断及治疗指南定义标准〔患者年龄60一86岁，平均72.86士11.6岁，其中男60例，女58例。
　　根据重症肺炎诊断标准，出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，包括:(1)意识障碍。(2)呼吸频率)30次mino(3)Pa02<60mmHg,PaOz/Fi02<300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHgo(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大妻50%}(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80m1/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。分为重症CAP组51例和非重症CAP组67例，2组年龄、性别无统计学差异，均给予规范治疗。其中死亡20例.存活98例。
　　二、研究方法
　　患者于人院后给予患者查血常规、生化全项、血气分析，乳酸等检查，根据肺炎严重指数(pneumoniaseverityindex,PSI)评分系统进行PSI评分。PCT检查采用普通干燥管，抽静脉血2--4ml，采用免疫发光法进行检测(VIDAS型全自动免疫仪)，正常参考值0一0.O5nml。动脉血乳酸检测采用丹麦雷度公司ABL800型血气生化分析仪(电极法)测定患者动脉血气，动脉血乳酸是其中一项测定指标，正常值为1.0一1.5mmol/L。比较重症CAP组与非重症C.AP组、死亡组和存活组乳酸、PCT和PSI评分的差异;进行PCT、乳酸与PSI评分的相关分析。
　　三、统计学方法
　　应用SPSS19.0软件包进行分析，计量资料以无士、表示，P<0.O5有统计学意义，相关分析采用Pearson相关分析。
　　结果
　　一、死亡组和存活组乳酸、PCT和PSI评分比较死亡组的乳酸、PCT和PSI评分均大于存活组(P<0.05)，具体见表1.
　　二、重症CAP和非重症CAP组乳酸、PCT和PSI评分的比较及相关性分析比较重症CAP组的乳酸,PCT水平和PSI评分均大于非重症CAP组(P<0.05);乳酸、PCT水平分别与PSI评分呈正相关关系(:=0.63,0.65,P<0.05)，具体见表2。
　　讨论
　　社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外摧患的感染性肺实质炎症，是威胁我国老年人健康的常见感染性疾病之一，目前是我国已经逐步进人老龄化社会，老年C,aP患者数量不断增加，医疗费用也逐年升高，预后不佳二及时正确评估患者病情调整抗生素治疗非常重要。目前临床上应用评估CAP患者病情的指标有临床肺部感染评分(CPIS)评分、CURB-65评分、PSI评分、CRP和前白蛋白等。但这些指标多有自己的局限性，这就需要有更多的临床指标来综合评估CAP患者的病情和预后，近年来乳酸和PCT在评估CAP患者病情方面越来越受到临床医生的不断重视。
　　乳酸是葡萄糖无氧代谢的终产物，主要由葡萄糖通过糖酵解途径在细胞浆中由丙酮酸代谢生成，当患者发生严重感染时，体内组织缺氧，全身或局部组织灌注不良，导致氧的供需不平衡，组织氧供不足，同时老年患者伴有心肺功能不全，全身组织氧供进一步降低、不能满足机体代谢的需要，均会导致乳酸升高，老年CAP患者由于肺脏病变，氧气不能充分进人血液，乳酸升高常于休克早期即已出现。随着疾病病理过程的发展，肝脏细胞在各种炎症因子的作用功能严重受损，肝脏代谢能力不足，导致对乳酸的处理能力降低，进一步导致乳酸浓度升高，使机体进人恶性循环状态，加重对机体的损害。
　　本研究显示重症CAP患者乳酸水平大于非重症CAP，死亡组乳酸和PSI评分大于存活组(P<0.05)，与一些研究文献结果一致，但有文献报道，人院时一次乳酸检查意义较小，动态乳酸检查或6h乳酸清除率对患者的病情和预后评估价值更大，具体结果有待于进一步临床观察。
　　降钙素原(procalcitonin,PCT)是一种甲状腺细胞产生无激素活性的糖蛋白，是降钙素的前肤物质，它由116个氨基酸组成，包括降N端残基片段、降钙素和钙蛋白。相对分子量为13KDoPCT在健康人血清很难被检测到。但当机体感染细菌、真菌和寄生虫发生炎症反应时，在内毒素和炎症介质的作用下，甲状腺产生PCT显著升高，同时肝脏的巨噬细胞和单核细胞，肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能分泌一定量的PCT，这时血清PCT水平会明显增加，且随感染的变化而升高或降低。PCT在发生感染2h后即可升高，12一24h可达峰值，稳定性较好，且PCT水平的增加不受机体免疫抑制状态和体内激素水平的影响。当机体发生严重的细菌感染时，即使患者处于严重免疫抑制状态时，血浆中PCT浓度也可显著增加，其增加程度与感染的严重度呈正比，所以PCT用作细菌感染的诊断标记物外，还可以评估感染患者的病情和预后~9i。本研究显示，老年CAP患者PCT均显著大于正常值，且重症CAP患者PCT大于非重症CAP，死亡组的PCT和PSI评分均大于存活组(P<0.05),PCT含量与PSI评分呈正相关(r=0.65,P<0.05)与国内研究文献一致。所以在老年CAP患者中，PCT水平检测可以对患者严重程度进行分层和对预后进行有效评估。
　　总之，乳酸和PCT与PSI评分一样可以对老年CAP患者的病情和预后做出初步有效的评估，早期检测乳酸和PCT含量可以及时发现感染严重程度，及时有效地调整敏感抗生素进行治疗，避免二重感染和滥用抗生素，降低医疗费用。但是老年CAP病理生理比较复杂，人院时一次乳酸和PCT检测不能对患者预后和病情做出十分正确的评估。本研究不足之处在于未检测乳酸和PCT的动态变化。应给与多次检查乳酸和PCT含量，观察动态改变，同时还应联合白细胞计数、CURB-65评分、PSI评分和CRP等多个指标进行综合评估病情，根据病情给予及时有效的治疗，降低老年CAP患者病死率.
　　参考文献
　　王俊涛,任红侠.老年社区获得性肺炎68例临床分析[J].临床肺科杂志,2012,(04):728-729.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2012.04.074.
　　中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,(10):651-655.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.10.002.
　　王毅,刘均宾,谢绪峰.老年社区获得性肺炎治疗反应性及预后的评估[J].中华全科医师杂志,2012,(02):252-154.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2012.02.027.
　　李晓艳,谢红旗,吕碧锋.我国社区获得性肺炎病情评估标准与PSI标准的比较研究[J].临床肺科杂志,2012,(03):412-413.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2012.03.011.
　　唐伦先,叶海燕,张常晶.降钙素原的动态变化对老年重症社区获得性肺炎预后的评估价值[J].中国急救医学,2011,(07):587-590.doi:10.3969/j.issn.1002-1949.2011.07.004.
　　刘静波,黄萍.动脉血乳酸和C-反应蛋白对老年肺炎预后的影响[J].临床肺科杂志,2011,(12):1947-1948.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.12.063.
　　陈芳,寿松涛.动态监测动脉血乳酸水平对脓毒症患者危险分层的临床意义分析[J].中国全科医学,2012,(2B):580-583.doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.05.039.
　　张开龙,唐璐.感染性休克患者血乳酸清除率与APACHEⅡ评分相关性分析[J].西南国防医药,2012,(03):249-250.doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2012.03.006.
　　李贯清,刘宇,周荣斌.降钙素原在脓毒症诊断预后及抗感染中的应用[J].临床急诊杂志,2012,(01):13-15.
　　赵珊,冯海萍,王琼娇.血清降钙素原在社区获得性肺炎中的临床价值[J].中国医师进修杂志,2012,(04):1-4.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2012.04.001.