单一高剂量口服胺碘酮对新发心房颤动患者转复的临床疗效观察

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一,对于新近发生的心房颤动患者,及时转复窦性心律可有效改善心功能并防止远期血栓栓塞。药物复律简便安全、转复率高、可接受性好,仍是临床复律的首选,而胺碘酮因其强大的抗心律失常作用而成为复律的一线药物。以往对于胺碘酮的应用主要是通过静脉给药或静脉、口服联合给药,对单一高剂量口服途径给药的研究甚少。本研究通过对比两种不同的给药途径,旨在评估单一高剂量口服胺碘酮转复新发心房颤动的疗效及安全性。现报道如下。

资料与方法

1.临床资料:选取2O10年5月至2O12年9月于我院就诊并接受治疗的新发心房颤动患者,诊断参照参考文献[1]的标准。纳人标准:心电图证实心房颤动且此次发病的持续时间≤48h;心室率>5O次/min且(180次/min;未使用过I、Ⅲ类抗心律失常药物或已停用5个半衰期以上。排除标准:血流动力学不稳定者(收缩压<90mm Hg,1mm Hg=0.133kPa);心功能分级Ⅲ级及以上者;急性冠状动脉综合征或肺动脉栓塞者;病态窦房结综合征或中重度房室传导阻滞者;严重的电解质代谢紊乱或甲状腺功能异常者;已植人心脏电子装置者;严重的脓毒血症、肝肾功能障碍及有胺碘酮禁忌证者。本研究共纳入患者178例,按治疗方捧分为观察组和对照组,每组89例。观察组男52例,女37例,年龄(58.6±9.5)岁,其中高血压卯例,心脏瓣膜病15例,既往心房颤动史怕例,冠状动脉疾病史7例;对照组男48例,女41例,年龄(60.3±8.7)岁,其中高血压弘例,心脏瓣膜病17例,既往心房颤动史娴例,冠状动脉疾病史9例。两组患者年龄、性另刂构成、心房颤动持续时间、左房内径及左室射血分数比较差异均无统计学意义(P>0.O5),具有可比性。

2.方法:转复期间,所有患者人住心脏监护病房行⒛h心电监护,停服其他⊥切抗心律失常药物,同时常规给予抗血小板药物阿司匹林及治疗剂量的依诺肝素(1mg/kg)皮下注射。观察组转复方法:参照欧洲心脏病学会关于胺碘酮口服用于心房颤动转复治疗的推荐剂量30mg/kg,给予胺碘酮(商品名:可达龙,200mg/片,赛诺菲圣德拉堡民生制药),于5O mh内分2次口服。对照组转复方法:建立静脉通道,胺碘酮3~5mg/kg溶于50ml5%葡萄糖或0.9%氯化钠中静脉推注10min,继以1.0mg/nlin静脉滴注6h后,减至0.5mg/min维持,24h总量≤1200mg。对于药物复律失败的患者给予禁食6h后行电转复。药物或电转复后继续心电监护至少1d。

3.观察指标:密切观察患者转复前后及转复过程中血压、心室率、临床症状等的变化情况。疗效指标:(1)主要指标为即时转复率,即用药24h内,由心房颤动成功转复为窦性心律患者所占比例。(2)次要指标为由心房颤动成功转复为窦性心律的转复时间。安全性指标:(1)主要指标为药物性心律失常的发生率,包括室性心动过速、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。(2)其他不良反应,主要包括低血压、浅静脉炎、恶心呕吐等。

4.统计学方法:应用SPSS16.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用/检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组治疗期间收缩压及心室率的变化比较:见表1。两组治疗前心室率及收缩压比较差异均无统计学意义(P>0.05),观察组心室率转复时最低值显著低于对照组,收缩压转复时最低值显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.两组即时转复率及转复时间比较:观察组即时转复率为87.6%(78/89),对照组为84.3%(75/89),两组比较差异无统计学意义(x=0.451,P>0.05);观察组成功转复患者转复时间为(7.1±4.8)h,对照组为(5.9±3.6)h,两组比较差异无统计学意义(t=1.887,P>0.05)。

3.两组治疗安全性比较:用药后,对照组出现窦性心动过缓(心室率<5O次/min)5例(5.6%),第一度房室传导阻滞3例(3.4%),第二度房室传导阻滞2例(2.2%),低血压(收缩压(9O mm Hg)5例(5.6%),恶心呕吐6例(6.7%),浅静脉炎7例(7.9%);而观察组发生窦性心动过缓5例(5.6%),第一度房室传导阻滞2例(2.2%),恶心呕吐15例(169%),无一例发生低血压及浅静脉炎。所有不良反应均予对症处理后缓解,不影响治疗。观察组和对照组药物性心律失常的发生率比较差异无统计学意义[7.9%(7/89)比11.2%(1O/89),P>0.05];观察组恶心呕吐发生率显著高于对照组(r=4.3,P=0.O37),低血压和浅静脉炎发生率显著低于对照组r=5.088、7.287,P=0.024、0.007)。

讨论

胺碘酮可通过多种电生理机制行使其抗心律失常作用,主要表现为Ⅲ类药物作用,同时,它也是一种非选择性β-受体阻断剂和较弱的钙离子拮抗剂,还对静息状态的钠离子通道有高度亲和力囫。目前临床上对于新发的症状性心房颤动或心房扑动,多偏向于采用静脉途径来实现其药物复律作用。研究结果显示,胺碘酮的作用机制可因其给药途径的不同而有所不同:静脉给药时,其早期的药理作用主要显示出I、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常效应,而口服给药后则表现为Ⅲ类药物作用曰。尽管Ⅲ类药物作用有延长QT间期的作用,但本研究中,无论口服给药还是静脉给药患者,均未发现QT间期较治疗前显著延长。另一方面,胺碘酮的β-受体阻断效应表现出对窦房结和房室结收缩功能的影响,解释了窦性心动过缓及房室传导阻滞等不良反应的形成机制。胺碘酮具有高度的亲脂性,能够被机体的大部分组织器官吸收,分布容积高(40~gO L/kg),静脉给药时生物利用度约为100%,高于口服给药的30%~sO%凹。显然,在相同剂量下,静脉给药可达到较高的血药浓度而且无需吸收,达峰迅速。但是,研究发现,静脉给药胺碘酮对于心房、心室、蒲肯野纤维组织及旁路的不应期影响较小,而口服给药则可抑制窦房结活动,降低起搏点电位从而减慢心室率问。本研究中,观察组口服胺碘酮的剂量几乎为静脉给药剂量的10倍,尽管转复时间显示稍长于对照组,但两组比较差异无统计学意义,表明大剂量口服也可以在较短时间内达到疗效作用的血药浓度。Naccare⒒i等囵发现,胺碘酮发挥抗心律失常作用的活性代谢产物为去乙胺碘酮,在静脉给药时,血清及组织中的去乙胺碘酮累积浓度并不高,而口服时则可充分蓄积,产生强大且持续的抗心律失常作用。因此,虽然转复时间稍长,但两组即时转复率均在阴%以上,与以往文献报道一致⑺,疗效显著。同时,观察组转复时最低心室率明显低于对照组,一方面可改善冠状动脉血供,另一方面,对心房颤动复发的控制也有重要意义。使用胺碘酮后所表现出的血流动力学效应往往是由前负荷(后负荷、心脏收缩性及心率相互影响、共同作用的结果。多数研究结果表明,低血压是胺碘酮治疗后常见的严重不良反应之一。本研究中,对照组有5.6%的患者出现低血压,且收缩压转复时最低值显著低于观察组。造成这一现象的机制尚不明确,但胺碘酮静脉给药过程中其独立的血管舒张效应可能也是需要考虑的因素之一。浅静脉炎是其另一常见的不良反应,本研究中对照组浅静脉炎发生率为7.9%,与沈菁原等因的结论一致。口服给药不需要建立静脉通道,因此可完全避免这一不良反应。因此,对新发心房颤动患者给予大剂量口服胺碘酮转复不仅可获得与静脉给药相当的疗效,而且可有效控制心室率、保证血流动力学妁稳定、减少不必要的浅静脉炎等不良反应,安全、有效、易行,值得临床推广。

参考文献

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