长托宁冲击疗法治疗重度急性有机磷中毒的临床观察

急性有机磷中毒(AOPP)是我国发病率最高的中毒类疾病，病死率达10%，已成为严重的社会公共卫生问题。其发病急，病情凶险，如不及时抢救，短时间内可出现呼吸衰竭而死亡[1]。及时有效的处理是降低有机磷农药中毒死亡率的关键，由于传统的阿托品治疗有机磷中毒存在疗效差和诸多不良反应，已经逐渐被长托宁所代替[2]，长托宁作为新型抗胆碱药治疗AOPP，临床应用方案多采用曾繁忠推荐方案，但在抢救重度急性有机磷中毒患者时不能囿于一种固定方案，应灵活应用，个体化治疗，笔者采用早期长托宁冲击疗法，对我院2011年12月～2013年9月收治急性有机磷农药中毒患者56例进行治疗，取得满意疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：我院于2011年12月～2013年9月收治的重度AOPP患者56例，均为口服中毒，口服农药量80～300 ml，所服农药为甲拌磷、敌敌畏、乐果、氧化乐果和对硫磷等。胆碱酯酶活力在30%以下且出现昏迷判定为重度中毒。随机将患者分为长托宁冲击组(治疗组)和长托宁常规治疗组(对照组)。治疗组28例，男10例，女18例，年龄15～63岁，就诊时口服有机磷农药的时间为0.30～1.5 h;对照组28例，男9例，女19例，年龄17～61岁，就诊时接触有机磷农药的时间为0.35～1.4 h。两组性别、年龄、中毒程度之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法：两组患者入院后均常规洗胃机洗胃，清除患者身体污染的农药，20%的甘露醇+活性炭导泻，留置胃管3～5 d，利尿、补液、碱性药物应用、电解质平衡等综合治疗，心电、血氧饱和度等连续监测。复能剂采用氯磷定，首剂量1.0～1.5 g肌内注射，以后1.0 g肌内注射，每6～8小时注射一次，维持3～5 d。长托宁应用：治疗组采用长托宁首剂量4～6 mg，肌内注射，以后2～3 mg肌内注射，每1小时一次，直至达到“长托宁化”，改为维持量2～3 mg每6～8小时一次，逐渐减量至停药。对照组采用曾繁忠推荐方案，长托宁首剂量4～6 mg，肌内注射，30 min后给半量，以后半量每6～8小时一次，逐渐减量至停药。

1.3观察指标：①达到长托宁化时间：以曾繁忠建议的长托宁化指标为标准，即口腔黏膜干燥、心率不低于正常;②两组由昏迷到清醒时间;③长托宁用量;④两组患者治愈率、病死率。

1.4统计学方法：计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组达到长托宁化时间、昏迷时间、长托宁用量及病死率均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3讨论

有机磷农药中毒仍是目前国内最多的中毒类疾病，其中毒机制是有机磷农药以高亲和力的形式结合胆碱酯酶，使其丧失分解乙酰胆碱的能力，导致神经突触间隙和神经-肌肉接头处乙酰胆碱积聚，引起相应的毒草碱样和烟碱样症状及中枢神经的临床表现。传统救治以阿托品为主，阿托品为周围抗胆碱药，无中枢作用，药物维持时间短，需短时间内多次重复用药，用药剂量不易掌握，用药过大易致中毒，甚至死亡，用量不足或停药过侠，易出现反跳。长托宁是一种新型的抗胆碱类药物，能较全面的对抗毒草碱样(M)和烟碱样(N)及中枢神经系统中毒症状[3]，而且由于其对M2受体没有作用，不会造成心率增快，也无M受体上调的作用，不良反应发生率明显比阿托品少[4]。能通过脑脊液屏障进入脑内，阻断乙酰胆碱对脑内M受体和N受体作用，因此，能较好地拮抗有机磷中毒引起的中枢中毒症状。该药在外周也有较强的阻断M受体作用，因而能较好地拮抗有机磷中毒引起支气管平滑肌痉挛、呼吸道腺体分泌、出汗和流涎，该药对M1、M3受体选择性作用明显。对外周N受体无明显拮抗作用，因此，应用该药治疗有机磷中毒时，不能以心跳加快判断是否“长托宁化”。长托宁的生物半衰期长(10.4 h)，用药次数少，撤药的过程中很少发生反跳，但是，长托宁肌内注射后，血药达峰时间需要0.56 h，这样的达峰时间不能满足重度中毒患者快速长托宁化的急救需要，因此，需反复用药。有研究证明[5]，4 h内达到长托宁化，可明显降低病死率。对重度AOPP常规方案较难短时间内达到目标，因此，设计长托宁冲击方案治疗重度有机磷中毒目的在于尽早达到长托宁化。长托宁化及维持是整个治疗过程的关健，长托宁冲击疗法加强了早期冲击用药，达到快速长托宁化的目标。本文结果表明，长托宁冲击方案在用药后4 h达到长托宁化时间，昏迷至清醒时间、长托宁用量及死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗组仅1例死于心跳骤停，对照组3例死于中间综合症(MODS)。治疗组死亡率与徐邦夫等[6]报道的长托宁阶梯方案治疗死亡率接近。临床资料表明，长托宁冲击疗法有以下优点：①体现长托宁早期足量反复用药的原则;②能达到快速长托宁化的目的;③容易连续观察长托宁化及其过程;④易于掌握。综上所述，长托宁冲击疗法，既可使患者在最短时间内达到长托宁化，在抢救急性重症有机磷农药中毒中是一种更符合临床实际的用药方式，因而值得推广应用。

4参考文献

[1]叶任高，陆在英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：508-519.

[2]曾繁中.长托宁(盐酸戊乙奎醚)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：北京医学科学出版社，2005：101-109.

[3]曾繁中.长托宁(盐酸戊乙奎醚)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：北京医学科学出版社，2005：56-62.

[4]余孝奇，曹伟锋.长托宁用于治疗有机磷农药急性中毒临床效果分析[J].吉林医学，2013，34(11)：2061.

[5]宋祖军，郭亮，余厚友，等.长托宁有机磷农药的治疗作用[J].世界急危重病医学杂志，2004，1(3)：261.

[6]徐邦夫，胡建功，王春光.盐酸戊乙奎醚阶梯方案对重度有机磷中毒及中间综合征的临床研究[J].吉林医学，2010，31(7)：883.